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Deformazione Scleral per RRD: Sì, no o forse?

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Malgrado le variazioni nelle opzioni di trattamento, l'inarcamento scleral rimane una scelta eccellente per trattare la separazione retinica rhegmatogenous.

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Le separazioni retiniche di Rhegmatogenous sono incontrate ordinariamente nella pratica oftalmologica e sono fra le indicazioni più comuni per il vitreoretinal surgery.1, 2 fattori di predisposizione per lo sviluppo di RRD comprendono la miopia; età paziente aumentata; trauma significativo dell'occhio; e l'ambulatorio anteriore dell'obiettivo (pseudophakia o aphakia) .3 le prime descrizioni della riparazione chirurgica di RRD era da Charles Schepens, da Ernst Custodis e da Harvey Lincoff.4, 5.6

Tre tecniche principali attualmente sono usate per trattare RRD: 1) ambulatorio scleral dell'inarcamento; 2) plana di parità vitrectomy con tamponade1,2,7 retinopexy e intravitreal; e 3) retinopexy pneumatico. Gli studi non sono riuscito generalmente a mostrare che i risultati anatomici o visivi superiori con una tecnica sopra another.1 la scelta della tecnica scende ad una combinazione di esperienza e preferenza del chirurgo, la natura ed il limite di RRD ed il numero, la distribuzione ed i tipi di rotture retiniche.

Mentre ci è stato uno spostamento durante le due decadi scorse verso PPVs, 8.9 a parer nostro, SB primario rimangono il trattamento della scelta per determinati tipi di RRD, specialmente in occhi senza un detachment.10 che vitroso posteriore attuale le tecniche di chirurgia dello SB hanno sono rimanere in gran parte immutate per i 50 anni scorsi. L'obiettivo è di generare una rientranza interna della parete dell'occhio, così avvicinandosi l'epitelio retinico del pigmento al neuroretina che circonda la rottura. La rientranza Scleral è realizzata tramite la disposizione di un explant/inarcamento episcleral permanenti ad una posizione che corrisponde alla rottura retinica. L'inarcamento permanentemente sarà ancorato allo sclera, tipicamente con i suturare non-solubili. I materiali dell'inarcamento includono la spugna del silicone ed il silicone duro che vengono in vari figure e formati. Il tipo esatto di inarcamento richiesto varia secondo l'altezza voluta dell'inarcamento (rientranza scleral) e posizione e numero delle rotture.

la rientranza scleral Inarcamento-indotta riduce la grandezza di trazione vitrosa, altera il senso di trazione vitrosa e riduce il flusso di liquido vitroso attraverso la rottura nello spazio subretinal, così spostando l'equilibrio verso il reattachment retinico. La disposizione di un inarcamento da solo non impedice una rottura retinica riaprire. Un'adesione permanente fra il neuroretina e il RPE è realizzata per mezzo di cryotherapy esternamente applicato o del laser photocoagulation.11

Separazione retinica

La separazione retinica di Rhegmatogenous si presenta quando ci è una rottura di pieno-spessore nella retina, insieme ad un cambiamento nell'equilibrio delle forze che favoriscono la separazione retinica neurosensory dal RPE di fondo, sopra il collegamento fisiologico. D'importanza, tre tipi di rotture retiniche possono accadere, che possono influenzare la scelta della procedura chirurgica: 1) rottura (anche conosciuta come la falda, il ferro di cavallo o U-strappa); 2) foro rotondo (anche conosciuto come i fori atrofici); e 3) dialisi.

Il meccanismo più comune di RRD è la formazione di rottura retinica di pieno-spessore durante lo sviluppo di un PVD.1, 10 rotture retiniche rappresenta 90 per cento di RRDs, derivando dalla trazione impiegati sulla retina periferica dal fronte ialoide posteriore, tipicamente al bordo posteriore del base.8 vitroso

I fori rotondi si sviluppano come conseguenza delle anomalie intraretiniche o nelle zone di degenerazione della grata e sono più comuni in occhi miopi. Per le ragioni per cui rimane poco chiaro, la maggior parte dei fori rotondi non conducono a separazione retinica.

Le dialisi retiniche accadono quando la retina stacca dalla relativa inserzione al serrata di ora insieme alla base vitrosa? l'oculare smussato spesso seguente trauma.12 A PVD è in genere assente a meno che preesistente.

Con tutti tipi di cui sopra della rottura, un foro retinico di spessore completo permette a vitroso liquefatto di scorrere nello spazio subretinal, separante la retina neurosensory dal RPE.10, 11 anche se la presentazione iniziale dei pazienti con separazione sintomatica varia, sintomi comuni include:

? photopsias PVD-relativi (lampeggiante);

? un aumento improvviso in floaters vitrosi, dovuto il rilascio delle cellule e/o dell'anima di RPE nella cavità vitrosa;

? difetti del campo visivo; e

? acutezza-RRD visiva in diminuzione che coinvolge il macula.

Risultati chirurgici

I risultati visivi Post-surgical si riferiscono nella misura di involvement.13 che macular iniziale la retina è riattaccata in 90 per cento dei casi, con gli indici di successo che si avvicinano a 100 per cento in determinato caso series.1 tuttavia, ci è una differenza significativa fra la correzione anatomica favorevole ed i risultati visivi funzionali. La presenza di partecipazione macular (? macula-fuori? RRD) è l'edizione più importante quando viene a successo nel ristabilimento dell'acuità visiva. Nelle separazioni del macula-fuori, i soltanto 40 - 60 per cento dei pazienti hanno ristabilito l'acuità visiva di 20/50 o migliorano. Il ripristino visivo riesce molto nelle separazioni che risparmiano il macula. In una ampia serie, 90 per cento dei pazienti con macula-sulle separazioni hanno avuti visione di 20/40 o migliorano la formazione immagine oculare seguente di tomografia di coerenza surgery.14 sono importanti per l'identificazione delle separazioni poco profonde del macula-fuori (si veda figura 1). I fattori principali che predicono la funzione visiva più difficile dopo la chirurgia includono:

? acuità visiva preoperative difficile (preannunciatore certo); 14

? limite aumentante (ore dell'orologio) di RRD;

? numero aumentante delle rotture retiniche;

? rotture inferiorly posizionate;

? macula-fuori (o macular-coinvolgere) RRD;

? vitreoretinopathy proliferative preoperative di qualsiasi grado (PVR); e

? emorragia intraoperative.

Indicazioni per chirurgia dello SB

Mentre PPV e retinopexy pneumatici sempre più sono usati per la riparazione di RRD semplice, l'ambulatorio dello SB ancora ha in alcuni casi un ruolo importante in determinato RRD types.8, 10.15, l'ambulatorio vitroso è necessario da alleviare la trazione di vitreoretinal che non può essere alleviata adeguatamente mediante deformazione scleral ed altre tecniche retiniche convenzionali di reattachment.

Nella nostra esperienza, lo SB è il trattamento della scelta in pazienti con il RD semplice, nella dialisi retinica e per RRDs connesso con i fori rotondi.

L'ambulatorio unito di PPV+SB può essere associato con un rischio in diminuzione per il redetachment retinico una volta confrontato a PPV per la riparazione di RRD phakic, particolarmente nei casi con PVR severo, trazione inferiore e con rimozione incompleta di trazione. L'indice di successo migliore sta contribuendo alla funzione di vitrectomy, che migliora la visibilità periferica e riduce l'avvenimento di vitreoretinopathy proliferative. Alcuni studi hanno mostrato che in occhi pseudophakic, l'indice di successo anatomico fra PPV e le tecniche unite di PPV+SB sembra essere similar.16, 17

In breve, RRDs con c'è ne di seguenti caratteristiche può trarre giovamento dalla chirurgia dello SB:

? nessuna separazione vitrosa posteriore (nessun PVD): potrebbe essere duro indurre un PVD e rimuovere il posteriore vitroso in un occhio con un RD;

? dialisi: solitamente nessun PVD ed accesso duro alla periferia con PPV in un occhio phakic (tocco dell'obiettivo);

? fori rotondi o atrofici;

? rompe anteriore all'Equatore: facile disporre un inarcamento nella giusta posizione e nell'accesso duro alla periferia con PPV in un occhio phakic (tocco dell'obiettivo);

? rotture del inferior: supporto della base vitrosa o della retina periferica; e

? determinate separazioni retiniche complesse con PVR: un supporto da 360 gradi della base vitrosa o della retina periferica.

Ci sono tre tecniche principali dello SB, vale a dire: 1) circondare inarcamento della circonferenza; 2) segmentale/ha limitato l'inarcamento della circonferenza; e 3) inarcamento radiale. La scelta della tecnica si riferisce in parte alla preferenza ed all'esperienza del chirurgo e ci è largamente la variazione internazionale.

Circondando gli inarcamenti conferisca un permanent una rientranza scleral da 360 gradi e può essere usato nei casi in cui ci è preoccupazione circa le rotture potenzialmente non identificate e non trattate. Ci è, tuttavia, un maggior rischio di intrusione dell'inarcamento e di ischemia anteriore di segmento con circondare rispetto agli inarcamenti segmentali. Segmentale/ha limitato gli inarcamenti sono utile per le rotture che misurano nient'altro di sei ore dell'orologio e prontamente sono identificati e trattati con retinopexy. Tutte le rientranze segmentali dell'inarcamento si sbiadicono con tempo, così il successo a lungo termine è fiducioso su retinopexy permanente piuttosto che la rientranza scleral permanente. Ciò è una tecnica che è favorita sopra circondare gli inarcamenti nel Regno Unito. Circondare gli inarcamenti può essere unito con un inarcamento segmentale supplementare per fornire un'più alta rientranza sopra una zona localizzata, insieme a fornire circa 360 gradi indent.8

Gli inarcamenti radiali con una spugna sono la cosa migliore per le singole rotture fra i muscoli di recti (per accesso più facile), specialmente rotture retiniche altamente elevate.

Tecnica chirurgica

L'ambulatorio Scleral dell'inarcamento può essere ricapitolato facilmente in parecchi punti discreti, come segue:

1. Peritomy congiuntivale ed isolamento dei muscoli del rectus.

2. Localizzazione esterna di tutte le rotture retiniche.

3. Decida del tipo e della posizione dell'inarcamento.

4. drenaggio di ±External di liquido subretinal.

5. Rotture dell'ossequio? cryotherapy, tipicamente.

6. Disponga e fissi l'inarcamento.

7. Esame retinico.

8. Conjunctiva e tenone? la chiusura della capsula di s ha seguito dall'iniezione subconjunctival dell'antibiotico e dello steroide.

Tuttavia, ci sono perle importanti e trabocchetti da considerare per ottimizzare la probabilità per successo. La funzione più importante di tutto il metodo a trattare RRD è la capacità di localizzare e trattare tutte le rotture retiniche (si veda figura 2), senza cui qualunque tecnica è molto più probabile venire a mancare. La valutazione e la progettazione Preoperative è la chiave a successo nella chirurgia dello SB. Valuti per mezzo di un oftalmoscopio indiretto con un obiettivo di condensazione (20 o 28D), con la rientranza scleral per ottimizzare preferibilmente la vista della retina periferica. Se la vista della retina è compromessa dai opacities di mezzi, per esempio, emorragia vitrosa, tali che la capacità di effettuare adeguatamente lo SB è compromessa, PPV dovrebbero essere considered.1, 18.19

Una volta che tutte le rotture sono state localizzate giustamente e contrassegnato state, retinopexy è effettuato tipicamente con cryotherapy (si veda figura 3). È difficile da realizzare retinopexy sufficiente con il photocoagulation del laser da solo in presenza persino di liquido subretinal poco profondo.

Il drenaggio del liquido subretinal può essere richiesto nelle seguenti situazioni:

? rottura altamente elevata e separazione che precludono cryotherapy sufficiente alla rottura retinica;

? l'alta rientranza scleral di più di sei ore dell'orologio ha richiesto l'aumento intraoculare successivo di pressione sufficiente per occludere l'arteria retinica centrale malgrado il paracentesis ripetuto; e

? separazioni croniche.

Le tecniche per drenaggio esterno di liquido subretinal includono uno scolo e uno scleral dell'ago ridotto con choroidotomy (laser o ago). La nostra preferenza è per una tecnica dello scolo dell'ago. Un ago spatulated con i 2 esposti - ad una punta di 2.5 millimetri è usato per generare una singola pugnalata nello sclera ad un luogo con liquido subretinal profondo (retina elevata un'interurbana a partire dal RPE). La pressione esterna costante costante è applicata sul globo affinchè parecchi minuti incoraggi l'uscita fluida subretinal. Se il drenaggio è progettato, è suturare scleral del pre-posto saggio per l'inarcamento, come suturare lo sclera in un occhio hypotonous è provocatoria con un rischio aumentato di emorragia coroidica.

Se una tecnica di non-drenaggio è scelta, può essere necessario da fare un paracentesis anteriore dell'alloggiamento per abbassare lo IOP, che può essere ripetuto.

La scelta dell'inarcamento dipende da un certo numero di fattori, principalmente il numero e la posizione delle rotture e l'altezza voluta della rientranza scleral. La scelta di circondare contro segmentale contro gli inarcamenti radiali è stata discussa nella sezione precedente. Explants viene in vari figure e formati. Un inarcamento della larghezza sufficiente deve essere scelto per accertarsi che l'elemento e la rientranza di deformazione estenda oltre la parte posteriore della rottura retinica (si veda figura 3). La localizzazione esatta della rottura, notante il limite più posteriore, è essenziale. Per esempio, con una grande dialisi retinica, il bordo più posteriore della dialisi può appendere indietro una direzione sorprendente lunga dal serrata di ora; un inarcamento della larghezza sufficiente deve essere scelto per fornire la rientranza dal serrata di ora al limite posteriore della dialisi.

Per concludere, esamini il fondo con un oftalmoscopio indiretto per confermare che la rottura completamente è sostenuta da una rientranza sufficiente senza pesci che mouthing e per accertarsi che l'arteria centrale sia brevetto.

Controindicazioni/complicazioni

UNO SB è controindicato nei seguenti piani d'azione:

? separazioni causate dalle rotture significativamente posteriori all'Equatore; questi possono essere tecnicamente difficili da riparare per mezzo di un inarcamento;

? mezzi opachi (per esempio, emorragia vitrosa);

? trazione significativa di vitreoretinal (quali con PVR e il neovascularization diabetico): un metodo di PPV è solitamente favored.20-22

Le intra e complicazioni postoperatorie potenziali della chirurgia dello SB sono relativamente piccole. I rischi principali sono:

? guasto anatomico (per esempio, altezza inadeguata dell'inarcamento, rotture mancanti e PVR);

? disagio postoperatorio immediato ed iniziale;

? errore rifrangente, strabismus e doppia visione;

? glaucoma;

? emorragia coroidica;

? infezione dell'inarcamento (ora molto rara con chiuso piuttosto di quanto le spugne aperte delle cellule di aria che usando);

? espulsione dell'inarcamento; e

? ischemia anteriore di segmento.

Necessità occasionalmente scleral degli inarcamenti di essere rimosso a causa delle complicazioni, come above.23 evidenziato, 24

Il trattamento chirurgico per RRD dipende in gran parte da esperienza del chirurgo e preference.25, 26 mentre PPV è stato usato ordinariamente per trattare negli ultimi anni RRD di tutti i tipi, la nostra preferenza è di usare la chirurgia dello SB per determinati tipi della rottura di RRD? specificamente intorno ai fori ed alle dialisi in assenza di PVD. -

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