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#Tendenze
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Altura Endograft System: Uno strumento unico nell'armamentario endovascolare
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La riparazione endovascolari presenta un metodo di trattamento sicuro ed efficace, ma il fallimento tardivo della riparazione dell'aneurisma endovascolare (EVAR) e dell'endoleak rimangono entrambi un problema per gli specialisti vascolari.
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Un recente articolo apparso sul Journal of Vascular Surgery1 ha riportato un'associazione indipendente tra la mortalità tardiva e gli aumenti del diametro del sacco AAA, indipendentemente dall'endoleak, e più del 50% dei pazienti con espansione del sacco non aveva endoleak identificabile. Deery et al. ha concluso che un'espansione del sacco di almeno 5 mm ad un anno giustifica un potenziale intervento precoce. Vascular News parla a Dainis Krievins (Pauls Stradins Clinical University Hospital, Riga, Lettonia), David Murray (Manchester University, Manchester, Manchester, Regno Unito) e Paul Hayes (Cambridge University Hospitals) sulle cause del fallimento dell'EVAR e su come l'endoinnesto Altura di Lombard Medical può aiutare i chirurghi vascolari a superare alcune di queste sfide.
Perché un fallimento tardivo dell'EVAR?
Hayes: L'espansione del sacco aneurisma post EVAR rappresenta di solito una qualche forma di fallimento del trattamento. Siamo abbastanza bravi a diagnosticare le endoleak di tipo I e II, ma un'ampia percentuale di pazienti con espansione del sacco post-EVAR non ha un endoleak identificabile.
Per me, penso che ci siano più casi di guasto all'integrità del dispositivo di quanti ne riconosciamo. In cinque anni, un innesto EVAR è sottoposto a circa 200 milioni di cicli cardiaci e sarebbe una grande sorpresa se non ci fosse una perdita di integrità del tessuto in almeno alcuni dei dispositivi. In passato abbiamo trattato i casi senza endoleak su una TAC ma con un sacco di ingrandimento, che abbiamo aperto per l'espianto e ci sono molteplici piccoli fori nel tessuto dell'innesto, specialmente dove le suture fissano il tessuto allo stent.
Murray: Il fallimento tardivo dell'endoinnesto può verificarsi per una serie di ragioni diverse legate all'espansione del collo aortico o all'inadeguata lunghezza e qualità del sigillo, alla lunghezza o dilatazione delle arterie iliache o alla dilatazione dello stent aortico stesso, come l'endoleak di tipo III o la dislocazione degli arti.
Krievins: Uno dei motivi del fallimento di EVAR è dovuto alla dilatazione del collo che porta all'endoleak o alla migrazione dell'estremità prossimale del dispositivo. Credo che le tre cause più comuni di dilatazione del collo includono la forza radiale da stent grafts, una patologia di fondo della malattia aneurisma, e la presenza di endoleaks di tipo II che pressurizzerà l'aneurisma e, infine, la dilatazione del collo. Di solito c'è una componente di tutte e tre le cause quando un EVAR fallisce.
Un'altra ragione del guasto EVAR tardivo è il cedimento strutturale del dispositivo, sia per disconnessione modulare o per danneggiamento del tessuto dell'innesto; le classiche endoleaks di tipo IIIa e IIIb. Infine, una terza ragione per il fallimento tardivo dell'EVAR è la continua espansione del sacco senza evidente endoleak - il cosiddetto endoleak di tipo V o "endotensione". Poiché la causa di questi fallimenti è meno specifica, la pianificazione del trattamento può essere più problematica.
In che modo l'endoinnesto Altura affronta queste sfide?
Krievins: Altura è un innesto di stent a doppio lume per tutta la sua lunghezza e quindi non ha un ripartitore di flusso. L'endoinnesto è stato recentemente utilizzato per riallineare interi stent grafts e, dove l'anatomia è appropriata, ristabilire una zona di tenuta juxta-renale. Ciò significa che è possibile trattare endoleaks di tipo I e III. Quando si riallineano i dispositivi EVAR con altri impianti EVAR convenzionali, è spesso difficile montare un dispositivo biforcuto sopra il divisore di flusso dell'innesto primario. La mancanza di un divisore di flusso in Altura gli permette di adattarsi a corpi aortici corti e di mantenere il flusso ad entrambi gli arti. Altri approcci potrebbero prevedere l'uso di un innesto aorto-uni-iliaco con incrocio femorale e femorale, che è probabilmente una soluzione meno attraente.
Murray: Sono del parere che il design dello stent graft Altura si presta ad essere utilizzato in un collo aortico sano e dovrebbe sempre essere utilizzato con l'IFU. In questo modo è possibile ottenere un sano sigillo aortico fino a 15 mmm, che può essere trasferito alle arterie renali, massimizzando la copertura aortica. Abbiamo anche utilizzato l'Altura per riallineare i precedenti stent storici falliti con endoleak di tipo III al divisore di flusso. In questi casi, supponendo che non ci sia dilatazione o migrazione del collo aortico, l'Altura è un fissaggio facile da ribasare, in particolare nei precedenti stent aortici con un corpo principale relativamente corto.
Hayes: Sia che venga utilizzato per estendere un EVAR migrato prossimalmente, o per riallineare un innesto difettoso, Altura ha un grande vantaggio rispetto ad altri dispositivi in quanto i suoi due corpi principali a forma di D permettono una riparazione biforcata da eseguire all'interno di un breve corpo principale EVAR. Non credo che al momento ci sia un altro dispositivo con il marchio CE che possa farlo di routine senza ricorrere ad una soluzione uni-iliaca e crossover. La distribuzione retrograda del segmento dell'arto di Altura consente un posizionamento altamente accurato alla biforcazione iliaca se i medici stanno cercando di riparare una perdita di tipo IB in un'arteria iliaca comune abbastanza corta.
Paul Hayes
Come si confronta Altura con altri stent endovascolari in questo contesto, e quali fattori possono contribuire ad una rilevanza duratura nello spazio di trattamento EVAR?
Hayes: Penso che ci siano un paio di caratteristiche di Altura che sono importanti a questo proposito. La prima è la possibilità di riposizionare l'estremità prossimale del dispositivo dopo la distribuzione iniziale, consentendoci di ottenere ogni volta un posizionamento perfetto al millimetro. In secondo luogo, il fatto che il corpo principale è stato diviso in due significa che non è stato necessario scendere a compromessi sullo spessore del tessuto per ottenere una soluzione a basso profilo. Il tessuto è il più vicino a quello che ho visto ai nostri resistenti innesti chirurgici utilizzati in una soluzione endovascolari.
Krievins: Altura è attualmente l'unico dispositivo disponibile che ha due lumen per tutta la sua lunghezza, e questo è il suo vantaggio primario in questa applicazione. I sistemi di consegna sono 14F, che può aiutare l'accesso e anche la flessibilità dell'innesto è buona. Altura ha anche lunghi stent prossimali nudi con fissazione attiva per resistere alla migrazione distale.
L'anno scorso abbiamo pubblicato i dati sull'uso primario di Altura sul Journal of Endovascular Therapy, aggiornando le evidenze per l'endoinnesto con incoraggianti risultati quadriennali presentati al VEITHsymposium dello scorso novembre. Abbiamo ancora bisogno di vedere maggiori quantità di dati, che l'azienda sta raccogliendo nel suo registro.
Murray: Ora abbiamo circa 30 pazienti nella nostra esperienza a Manchester che sono stati seguiti fino a tre anni dopo l'impianto. Non abbiamo notato nessun endoleaks elettivo di tipo I e i colli aortici sono stati stabili nel diametro. Allo stesso modo, a causa del sistema bimodulare, non abbiamo osservato una dislocazione correlata all'arto. Inoltre, poiché la distribuzione iliaca è retrograda e consente una copertura iliaca comune molto accurata, non abbiamo osservato endoleaks di tipo Ib.
Può parlarci di un caso recente di utilizzo di Altura?
Krievins: L'anno scorso ho tenuto un workshop per i futuri utenti di Altura. La mattina del workshop, abbiamo ricoverato un paziente di 78 anni di sesso maschile con dolore addominale/sacrale e ipotensione. Un'angiografia TC emergente ha confermato la diagnosi di rottura dell'aneurisma aortico addominale, e siamo stati in grado di utilizzare dispositivi di ricambio del nostro laboratorio per escludere l'aneurisma di questo paziente in anestesia locale. Il dimensionamento con Altura è stato utile in questo caso, poiché ci sono solo tre diametri prossimali e tre diametri distali tra cui scegliere. Gli arti 'trombone' all'interno degli impianti aortici in modo che l'impianto sia stato adattato alla lunghezza sul tavolo. Il paziente è stato dimesso quattro giorni dopo e sta andando bene.
Hayes: L'ultimo caso che abbiamo trattato era un paziente con vasi iliaci corti e calcificati. Gli iliaci erano entrambi di lunghezza inferiore a 3 cm e il dispiegamento retrogrado degli stent degli arti ci ha permesso di utilizzare tutta la lunghezza disponibile mentre atterravamo entro un paio di millimetri dalla biforcazione iliaca. Lo stent intrecciato utilizzato nell'Altura è utile nei vasi calcificati, e anche in quelli con biforcazioni aortiche strette, per aiutare a mantenere la pervietà. Finora non abbiamo visto un'occlusione di un solo arto nei nostri casi di Altura. Ho contemplato il valore di Altura per i casi di tipo CERAB, ma finora non l'abbiamo ancora usato in questo ruolo, anche se sono sicuro che presto qualcuno lo farà.
Murray: Sono sempre colpito dalla semplicità del sistema di stent 14F Altura, dal tempo di intervento rapido, dal basso contrasto e dalla dose di radiazioni per caso. Tuttavia, la manifestazione clinica più eclatante è la capacità dei pazienti di recuperare e mobilitarsi molto presto. Attualmente eseguiamo quasi tutti i casi di Altura per via percutanea e la stragrande maggioranza dei casi viene dimessa a <24 ore. Questo ha introdotto il concetto di day case EVAR, in particolare per i pazienti operati all'inizio della lista, per i quali, se la geografia locale è favorevole, sono quasi sempre pronti ad andare più tardi la sera, se lo desiderano.