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Cura precoce VS Controllo dei danni

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Filosofia della cura totale precoce e filosofia del controllo dei danni: Concetti ortopedici per i pazienti politraumatici

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Il trattamento adeguato dei pazienti con lesioni multiple presenta uno scenario impegnativo per i team di traumatologia di tutto il paese. Ci può essere un'ampia varietà di presentazioni cliniche che includono condizioni ortopediche come le fratture delle ossa lunghe o le lesioni dell'anello pelvico.

In queste situazioni, una comprensione approfondita dei concetti di gestione ortopedica faciliterà la somministrazione tempestiva e corretta del trattamento per ottenere risultati ottimali per i pazienti.

Filosofia di cura totale precoce

La saggezza ortopedica convenzionale impone che le fratture multiple dell'osso lungo debbano essere trattate il più presto possibile e nel modo più efficiente possibile attraverso la fissazione definitiva della frattura. Questo approccio è stato chiamato Early Total Care (ETC) ed è stato ampiamente adottato negli anni '80 fino ai primi anni '90. Esso prevedeva la stabilizzazione precoce delle fratture in modo aggressivo attraverso la chiodatura intramidollare o la placcatura entro le prime 24 ore. L'obiettivo dell'ETC era quello di assistere l'assistenza infermieristica, ridurre le complicanze polmonari e accelerare il recupero del paziente.

L'assistenza totale precoce ha offerto molti vantaggi clinici ed economici. Negli anni '80 i ricercatori hanno condotto uno studio di riferimento per valutare il ruolo della chirurgia precoce per le fratture nei pazienti con lesioni multiple. L'ETC era associato a meno complicazioni polmonari, alla riduzione della durata della degenza in terapia intensiva (ICU) e all'ospedale rispetto ai pazienti trattati con chirurgia ritardata.

Sebbene molti pazienti abbiano beneficiato dell'ETC, sembrerebbe che la sua applicazione non sia stata appropriata per tutti i pazienti. In particolare, i pazienti instabili erano a rischio di sviluppare complicanze polmonari quando venivano trattati con un approccio ETC. Ciò costituirebbe un precedente per un nuovo concetto di trattamento per il trattamento di un sottogruppo di pazienti politraumatizzati precedentemente non riconosciuto.

Filosofia di controllo dei danni

I progressi nei primi anni '90 consentirebbero una comprensione più profonda della fisiopatologia dei pazienti con lesioni multiple. Il politrauma produce una sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), che è bilanciata da una risposta antinfiammatoria contro-regolatoria (CARS). La risposta infiammatoria a seguito di un trauma può innescare una CARS eccessiva, che porta alla sindrome da distress respiratorio adulto (ARDS) o alla sindrome da disfunzione multiorgano (MODS).

In entrambi i casi, l'ospite viene lasciato in uno stato di immunosoppressione in quello che viene comunemente definito il fenomeno del "primo colpo". A causa dell'aumento della morbilità e della mortalità ad essa associata, ciò comporta importanti implicazioni nella tempistica e nell'entità dell'intervento chirurgico. L'esecuzione di un intervento chirurgico ETC in questo momento può produrre un "secondo colpo", predisponendo i pazienti a sviluppare un compromesso respiratorio. Nei pazienti con contusioni polmonari preesistenti, questo può essere fatale e portare alla morte.

I pazienti instabili e a rischio di deterioramento a seguito di un intervento chirurgico sono più adatti al trattamento con la Filosofia Ortopedica di Controllo dei Danni (DCO). Nella DCO, le lesioni gravi che mettono a rischio la vita vengono trattate per prime e gli sforzi iniziali di rianimazione sono diretti a stabilizzare il paziente. Le fratture del femore o le lesioni dell'anello pelvico sono temporaneamente stabilizzate utilizzando fissatori esterni che possono essere applicati rapidamente in sala operatoria con il minimo insulto chirurgico e la minima perdita di sangue. L'approccio DCO differisce la chirurgia di fissazione definitiva a favore del ripristino della stabilità fisiologica e della riduzione del rischio di lesioni polmonari secondarie.

Cura totale precoce contro il controllo dei danni: Quando e perché?

La complessità dei casi di politrauma comporta un approccio multidisciplinare. Seguendo i protocolli avanzati di supporto vitale traumatologico, i chirurghi generali del team traumatologico ricevente effettuano la valutazione iniziale e forniscono una rianimazione tempestiva. Le condizioni di pericolo di vita vengono affrontate per prime, mentre le lesioni ortopediche associate devono essere adeguatamente documentate e valutate. Dopo un'indagine completa dei parametri clinici, un work-up di laboratorio e radiografico e uno stretto coordinamento con ortopedici e altri specialisti, il team traumatologico dovrà distinguere rapidamente se la cura totale precoce o l'approccio di controllo del danno è l'opzione di trattamento appropriato per le lesioni ortopediche.

In generale, i pazienti vengono valutati attraverso vari criteri clinici che esaminano lo stato emodinamico, il profilo della coagulazione, la temperatura e le lesioni dei tessuti molli associate. Sulla base di questi parametri, sono state descritte quattro classi di pazienti: stabili, borderline, instabili e in extremis.

Nella maggior parte dei casi, un paziente può rientrare nella categoria "stabile" o "borderline". L'approccio ETC è il gold standard per il trattamento di pazienti "stabili" ed è relativamente semplice. Questi pazienti sono emodinamicamente stabili, rispondono agli sforzi di rianimazione iniziali e sono esenti da lesioni potenzialmente letali. Il raggiungimento dell'ETC consente la mobilizzazione precoce dei pazienti e la riduzione della degenza ospedaliera.

D'altra parte, i pazienti classificati come "borderline" rappresentano una zona grigia in cui la scelta tra ETC o DCO è difficile. Sono disponibili ulteriori criteri clinici per identificare i parametri associati alla prognosi avversa, come l'evidenza radiografica di contusioni polmonari o la presenza di lesioni dell'anello pelvico con shock emodinamico. Se uno qualsiasi di questi parametri avversi è presente, il DCO è l'approccio preferito. I pazienti che cadono in "instabile" e "in extremis" sono trattati meglio utilizzando un approccio DCO. In questi pazienti, la chirurgia precoce può costituire un "secondo colpo" che porta ad ARDS, MODS, o addirittura alla mortalità.

Conclusione

Le prime filosofie di cura totale e di controllo dei danni servono entrambe come importanti concetti di trattamento per affrontare l'ampia varietà di presentazioni viste nei pazienti politraumatizzati. L'assistenza totale precoce è il gold standard per pazienti traumatizzati stabili e consente una mobilizzazione precoce. I pazienti instabili con lesioni dell'anello pelvico o fratture del femore sono trattati meglio utilizzando fissatori esterni in un approccio di controllo del danno per evitare complicazioni associate al fenomeno del "secondo colpo".