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Un rapido sguardo ai punti chiave delle "Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'embolia polmonare acuta 2025"

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Coagulazione, trombosi, emostasi

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L'embolia polmonare acuta (TEV) è la terza malattia cardiovascolare più comune al mondo e la terza causa di morte dopo l'infarto del miocardio e l'ictus, rappresentando una grave minaccia per la salute umana.
Le "Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'embolia polmonare acuta 2025", recentemente pubblicate, ottimizzano e aggiornano i fattori di rischio, le strategie diagnostiche, la stratificazione del rischio, l'anticoagulazione, la trombolisi e le opzioni di trattamento interventistico dell'embolia polmonare acuta, fornendo una base più solida per la diagnosi e il trattamento clinico.
Di seguito vengono riassunti i punti chiave.
I fattori di rischio di TEV sono principalmente legati alla stasi venosa, al danno endoteliale e all'ipercoagulabilità (cioè i tre fattori di Virchow).
Questi fattori possono essere ulteriormente suddivisi in fattori intrinseci (per lo più permanenti) e ambientali (per lo più temporanei), nonché in fattori genetici e acquisiti. In base agli odds ratio, questi fattori possono essere ulteriormente classificati come fattori di rischio forti, moderati e deboli. Lo sviluppo di TEV è spesso il risultato di una combinazione di questi fattori. L'embolia polmonare acuta è causata da un'improvvisa ostruzione dell'arteria polmonare da parte di un trombo, che provoca vari gradi di costrizione dell'arteria polmonare, con conseguente riduzione o addirittura interruzione del flusso sanguigno polmonare e, di conseguenza, vari gradi di compromissione dell'emodinamica e degli scambi gassosi. Nei casi più gravi, ciò può provocare ischemia e necrosi miocardica acuta, insufficienza cardiaca e persino la morte.

Parte 1 - Ottimizzazione dei metodi e delle strategie diagnostiche

1. Criteri aggiornati per il D-Dimero
La specificità del D-dimero per la diagnosi di embolia polmonare acuta diminuisce con l'età. Il D-dimero ha un elevato valore predittivo negativo e viene utilizzato principalmente per escludere la diagnosi nei pazienti emodinamicamente stabili con una probabilità da bassa a moderata di embolia polmonare acuta. Si raccomanda un valore di cutoff aggiustato per l'età (età × 0,01 mg/L per i pazienti >50 anni). Questo metodo, pur mantenendo una sensibilità del 97%, aumenta la specificità al 62% per i pazienti di età compresa tra 51 e 60 anni, al 50% per i pazienti di età compresa tra 61 e 70 anni, al 44% per i pazienti di età compresa tra 71 e 80 anni e al 35% per i pazienti di età pari o superiore a 80 anni. Le linee guida raccomandano di utilizzare la soglia del D-dimero aggiustata per l'età al posto del tradizionale standard di "0,5 mg/L" per rendere i criteri diagnostici più accurati.

2. Perfezionamento dello screening della trombofilia
Per i pazienti con diagnosi di embolia polmonare acuta, se ci sono: (1) età < 50 anni; (2) nessun fattore predisponente evidente; (3) una chiara storia familiare di TEV; (4) TEV ricorrente; (5) TEV in sedi rare; (6) gravidanze multiple patologiche inspiegabili, ecc.si deve raccogliere un'anamnesi dettagliata e completare gli indicatori della coagulazione (funzione coagulativa, attività dell'antitrombina, attività della proteina C, attività della proteina S), gli indicatori immunitari (anticorpi antifosfolipidi, lupus anticoagulanti, anticorpi anti-β2-glicoproteina I, spettro di anticorpi antinucleari e altri autoanticorpi) e il test del gene della trombofilia. I livelli di proteine anticoagulanti possono essere influenzati dalla fase acuta del TEV e/o dai farmaci anticoagulanti. Pertanto, di solito si raccomanda di eseguire il test almeno 2 settimane dopo la fase acuta della trombosi e dopo l'interruzione della terapia anticoagulante. Se più test mostrano costantemente una diminuzione dei livelli di proteine anticoagulanti, si deve considerare la possibilità di un deficit ereditario di proteine anticoagulanti. Il test del lupus anticoagulante deve essere eseguito prima della terapia anticoagulante o almeno una settimana dopo la sospensione degli anticoagulanti orali. Se il risultato è positivo, il test deve essere ripetuto 12 settimane dopo.

Le linee guida sottolineano la necessità di sottoporre a screening i soggetti sospettati di avere una trombofilia e specificano la popolazione e i tempi per l'esecuzione del test di trombofilia funzionale, che può aiutare a identificare più precocemente potenziali fattori trombotici.

3. Modelli di valutazione raccomandati

Sulla base della pratica clinica nel mio Paese, si raccomanda che i pazienti con sospetto di embolia polmonare acuta siano prima sottoposti a una valutazione della probabilità clinica e dei criteri di esclusione dell'embolia polmonare, seguita da studi di laboratorio e di imaging completi per confermare la diagnosi.

3.1 Valutazione della probabilità clinica:
I criteri di valutazione clinica comunemente utilizzati per l'embolia polmonare acuta includono il punteggio di Wells e il punteggio di Ginevra. Le versioni semplificate dei punteggi di Wells e Ginevra sono più pratiche dal punto di vista clinico e si sono dimostrate efficaci.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi nuovi modelli per la diagnosi e la prognosi dell'embolia polmonare acuta, tra cui il modello "YEARS" è attualmente il più accettato. Rispetto al punteggio di Wells, questo modello può evitare la CTPA nel 48% dei pazienti con sospetta embolia polmonare acuta.

Raccomandazione della linea guida: Per i pazienti con sospetto clinico di embolia polmonare, compresi quelli in gravidanza o nel post-partum, il modello "YEARS" è raccomandato come metodo di valutazione primario per ridurre l'uso eccessivo dell'angiografia polmonare TC (CTPA) e minimizzare l'esposizione a radiazioni non necessarie.

Valutazione dei pazienti a bassa probabilità: Per i pazienti con una bassa probabilità clinica di embolia polmonare acuta, si raccomanda di valutare prima i pazienti per i criteri di esclusione dell'embolia polmonare per migliorare l'efficienza diagnostica.

Opzioni di test per i pazienti ad alto rischio: Per i pazienti in cui si sospetta un'embolia polmonare acuta ad alto rischio, si può prendere in considerazione l'ecocardiografia al letto del paziente o la CTPA d'emergenza per aiutare la diagnosi, a seconda delle circostanze cliniche, per chiarire rapidamente la condizione.

Parte 2 - Nuove raccomandazioni per la terapia anticoagulante
L'anticoagulazione è la pietra miliare del trattamento del TEV. Per tutti i pazienti con embolia polmonare acuta confermata o altamente sospetta, la terapia anticoagulante deve essere iniziata il prima possibile se non ci sono controindicazioni all'anticoagulazione.
Le controindicazioni alla terapia anticoagulante includono:
(1) pazienti allergici agli anticoagulanti;
(2) pazienti con emorragie attive
(3) pazienti con gravi anomalie della coagulazione
(4) pazienti con disturbi emorragici, tra cui emofilia e porpora trombotica trombocitopenica;
(5) altre controindicazioni legate alle proprietà farmacologiche dei diversi anticoagulanti. La terapia anticoagulante tempestiva è la chiave per ridurre la mortalità ospedaliera e prevenire le recidive di TEV. Gli anticoagulanti attualmente utilizzati si dividono principalmente in anticoagulanti parenterali e anticoagulanti orali.

1. Anticoagulanti parenterali
Eparina non frazionata:
Quando si utilizza l'eparina non frazionata per la terapia anticoagulante, è necessario monitorare il tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) e regolare la dose in base all'APTT. Durante le prime 24 ore, monitorare l'APTT ogni 4-6 ore per garantire che l'APTT raggiunga e mantenga 1,5-2,5 volte il valore normale entro 24 ore. Una volta stabile, monitorare l'APTT quotidianamente. Durante l'uso di eparina può verificarsi una trombocitopenia indotta da eparina. Se si osserva una diminuzione della conta piastrinica, aumentare la frequenza del monitoraggio a 1-2 volte al giorno. Quando la trombocitopenia è confermata o altamente sospetta, l'eparina deve essere sospesa immediatamente e si deve passare a un anticoagulante non eparinico, come bivalirudina, argatroban o fondaparinux. La successiva terapia di mantenimento utilizza spesso il warfarin come alternativa.

Eparina a basso peso molecolare:
L'eparina a basso peso molecolare è l'anticoagulante parenterale preferito per l'embolia polmonare acuta, con un rischio inferiore di emorragie maggiori e trombocitopenia rispetto all'eparina non frazionata. L'eparina a basso peso molecolare deve essere somministrata per via sottocutanea 1-2 volte al giorno, in base al peso. Il monitoraggio di routine non è richiesto durante il trattamento con eparina a basso peso molecolare. Tuttavia, nei pazienti anziani o con insufficienza renale, la dose deve essere ridotta e si raccomanda il monitoraggio dell'attività anti-fattore Xa per l'aggiustamento della dose. L'intervallo target per l'attività anti-fattore Xa per la somministrazione due volte al giorno è di 0,6-1,0 U/mL. L'eparina a basso peso molecolare è controindicata nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <15 mL/min). Il monitoraggio della conta piastrinica è necessario quando il trattamento con eparina a basso peso molecolare dura più di 7 giorni.

Fondaparinux:
Fondaparinux è un inibitore selettivo del fattore Xa che viene somministrato per via sottocutanea una volta al giorno, in base al peso. In genere non è richiesto un monitoraggio di routine. La dose deve essere dimezzata nei pazienti con moderata compromissione renale (clearance della creatinina 30-59 mL/min) ed è controindicata nei pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina <30 mL/min).

Argatroban:
È un inibitore diretto della trombina. Esercita il suo effetto anticoagulante legandosi al sito attivo della trombina ed è indicato per i pazienti con trombocitopenia o sospetta trombocitopenia. Viene metabolizzato principalmente nel fegato e la sua clearance è influenzata dalla funzionalità epatica. La dose raccomandata è di 2 μg-kg-¹-min-¹ per infusione endovenosa, monitorando l'APTT per assicurarsi che rimanga tra 1,5 e 3,0 volte il valore basale.

Bivalirudina:
La bivalirudina esercita il suo effetto anticoagulante inibendo direttamente e specificamente l'attività della trombina ed è indicata per i pazienti con trombocitopenia o sospetta trombocitopenia. La dose iniziale raccomandata è di 0,15-0,2 mg-kg-¹-h-¹ per infusione endovenosa, mantenendo l'APTT tra 1,5 e 2,5 volte il valore basale. I pazienti con insufficienza renale richiedono una dose ridotta.

2. Anticoagulanti orali
Dopo aver iniziato la terapia anticoagulante parenterale iniziale, gli anticoagulanti orali devono essere prontamente sostituiti in base alle condizioni cliniche. Gli anticoagulanti orali comunemente utilizzati si dividono in antagonisti della vitamina K e anticoagulanti orali diretti (DOAC).

(1) Antagonisti della vitamina K:
Il più usato è il warfarin. La dose iniziale raccomandata di warfarin è di 2,5-3,0 mg una volta al giorno. Per gli anziani, le donne, i pazienti con disfunzioni epatiche e renali, con insufficienza cardiaca cronica o con un alto rischio di sanguinamento secondo il punteggio HAS-BLED, la dose iniziale può essere iniziata con 1,25-1,5 mg. Quando si usa il warfarin, di solito è necessario sovrapporre gli anticoagulanti parenterali per più di 5 giorni e monitorare se il rapporto internazionale normalizzato (INR) del tempo di protrombina raggiunge l'intervallo target (da 2,0 a 3,0).

Dopo che l'INR ha raggiunto l'obiettivo, può essere testato una volta ogni 1-2 settimane e, una volta stabilizzatosi, una volta ogni 4-12 settimane. Quando il valore dell'INR è superiore a 3,0, il warfarin deve essere interrotto immediatamente. Il tempo di interruzione e le misure di intervento devono essere determinati in base al livello di INR e al rischio di sanguinamento. In particolare, quando l'INR è 3,0<~4,5 e non c'è emorragia o tendenza all'emorragia, sospendere il farmaco per 1~3 giorni. Quando l'INR è 2,0~3,0, riprendere il warfarin con una dose ridotta di 1/4 rispetto a prima dell'interruzione. Quando l'INR è 4,5<~10 e non c'è emorragia o tendenza all'emorragia, sospendere il farmaco e ricontrollare l'INR ogni 1~3 giorni finché l'INR non scende a 2,0~3,0. Riavviare il warfarin a una dose ridotta di 1/2 rispetto a prima dell'interruzione. Ricontrollare l'INR entro 5 giorni dalla ripresa del trattamento con warfarin e regolarlo nuovamente in base al risultato finché l'INR non si stabilizza a 2,0~3,0. Quando l'INR è superiore a 10 e non ci sono segni di emorragia, oltre alla sospensione del farmaco, si può ricorrere alla vitamina K orale o intramuscolare. Quando si verifica un evento emorragico, la vitamina K può essere immediatamente iniettata lentamente per via endovenosa (10 mg/ora) e può essere combinata con il complesso protrombinico o il plasma fresco congelato per invertire rapidamente l'anticoagulazione.

(2) DOAC:
I DOAC sono una classe di anticoagulanti che inibiscono direttamente la trombina o i fattori della coagulazione, tra cui principalmente gli inibitori diretti del fattore Xa (come rivaroxaban, edoxaban e apixaban) e gli inibitori diretti del fattore IIa (come dabigatran etexilato). Numerosi studi clinici hanno dimostrato che i DOAC non sono inferiori al trattamento standard con eparina a basso peso molecolare in ponte con il warfarin in termini di efficacia, e l'incidenza di emorragie maggiori è inferiore o non presenta differenze. I DOAC presentano i vantaggi di una somministrazione a dose fissa, nessuna necessità di monitoraggio di routine, poche interazioni con alimenti e farmaci, efficacia certa e maggiore sicurezza.

Rivaroxaban e apixaban possono essere utilizzati come monoterapia per il trattamento iniziale, senza necessità di anticoagulanti parenterali combinati. Nella fase iniziale di utilizzo è necessaria una dose di carico. Quando si utilizzano dabigatran etexilato ed edoxaban, gli anticoagulanti parenterali devono essere somministrati per almeno 5 giorni. Per i pazienti con embolia polmonare a rischio moderato, si raccomanda il passaggio precoce dall'anticoagulazione parenterale a dabigatran etexilato (entro 72 ore). Se si verifica un'emorragia durante l'assunzione di DOAC, il farmaco deve essere interrotto immediatamente. Se necessario, si possono usare antagonisti o inibitori, come l'antagonista specifico di dabigatran idarucizumab e l'inibitore diretto del fattore Xa andraconazolo. Possono essere presi in considerazione anche il concentrato di complesso protrombinico o il plasma fresco congelato.

Il nuovo inibitore del fattore Xa Milvexian si è dimostrato efficace e sicuro per la prevenzione del TEV dopo l'artroplastica totale del ginocchio e potrebbe essere utilizzato in futuro anche per il trattamento dell'embolia polmonare acuta.

Raccomandazioni della linea guida:
L'inizio immediato dell'anticoagulazione parenterale è raccomandato per i pazienti con un elevato sospetto di embolia polmonare acuta (I, C).
Una volta confermata l'embolia polmonare acuta, la terapia anticoagulante è raccomandata il prima possibile se il paziente non ha controindicazioni all'anticoagulazione (I, C).
L'anticoagulazione orale con DOAC è raccomandata come trattamento preferenziale per l'embolia polmonare acuta (I, A). Se si sceglie il warfarin per la terapia anticoagulante dell'embolia polmonare acuta, si raccomanda di somministrare il warfarin in concomitanza entro 24 ore dall'inizio dell'anticoagulazione parenterale e di aggiustare l'INR a 2,0-3,0. L'anticoagulazione parenterale può essere interrotta quando l'INR raggiunge il target (I, A).

Durata della terapia anticoagulante:
La terapia anticoagulante per l'embolia polmonare acuta deve essere somministrata per almeno 3 mesi. Una terapia anticoagulante prolungata può ridurre il rischio di recidiva di TEV durante il trattamento, ma non riduce il rischio di recidiva di TEV dopo la sospensione dell'anticoagulazione. Può anche aumentare il rischio di sanguinamento. Pertanto, il rischio di recidiva di TEV e di emorragia deve essere attentamente valutato per selezionare i pazienti adatti alla terapia anticoagulante prolungata o a lungo termine. L'anticoagulazione a lungo termine è generalmente indicata per i pazienti con trombofilia ereditaria, fattori di rischio persistenti, TEV ricorrente o cancro attivo.

Raccomandazioni delle linee guida:
La terapia anticoagulante per almeno 3 mesi è raccomandata per tutti i pazienti con embolia polmonare acuta (I, A).
Per i pazienti con embolia polmonare acuta non tumorale che presentano fattori di rischio transitori o reversibili, si raccomanda un ciclo di anticoagulazione di 3 mesi (I, B).
Per i pazienti con embolia polmonare acuta non tumorale che presentano fattori di rischio persistenti o nessun fattore di rischio significativo, si raccomanda un'anticoagulazione prolungata dopo 3 mesi (IIa, C).
Per i pazienti con TEV ricorrente che non presentano fattori di rischio transitori o reversibili, si raccomanda l'anticoagulazione a lungo termine (I, B).
Per i pazienti con sindrome antifosfolipidica, si raccomanda l'anticoagulazione a lungo termine con un antagonista della vitamina K (I, B).
Per i pazienti con trombofilia ereditaria, si raccomanda l'anticoagulazione a lungo termine (IIa, B).

Parte 3 - Linee guida per la trombolisi e la terapia interventistica

Trombolisi sistemica
La trombolisi è una misura importante per dissolvere rapidamente il trombo, ripristinare la perfusione polmonare nei pazienti ad alto rischio e invertire l'insufficienza cardiaca destra. Può contribuire a migliorare rapidamente l'instabilità emodinamica causata dall'embolia polmonare acuta e a ridurre i tassi di mortalità e di recidiva.
(1) Farmaci trombolitici comunemente utilizzati:
La prima generazione di farmaci trombolitici è rappresentata dalla streptochinasi e dall'urochinasi. La streptochinasi non è raccomandata nella pratica clinica per il trattamento dell'embolia polmonare acuta. L'urochinasi può agire direttamente sul sistema fibrinolitico endogeno. Questa linea guida raccomanda: un regime di trattamento trombolitico con urochinasi 20.000 U/kg in flebo per 2 ore. La seconda generazione di farmaci trombolitici comprende gli attivatori del plasminogeno, l'attivatore ricombinante del plasminogeno tissutale (rt-PA) e l'urochinasi. La linea guida raccomanda di somministrare all'rt-PA 50-100 mg di flebo endovenosa continua per 2 ore, e la dose totale per i pazienti di peso inferiore a 65 kg non dovrebbe superare 1,5 mg/kg. La terza generazione di farmaci trombolitici comprende reteplase, tenecteplase e ranteplase. Tra questi, la reteplase è un farmaco trombolitico a lunga durata d'azione e altamente specifico. Studi clinici hanno confermato che la reteplase (18 mg per via endovenosa per più di 2 minuti, ripetuta una volta dopo mezz'ora) ha una sicura efficacia a breve termine e una buona sicurezza nel trattamento trombolitico di pazienti con embolia polmonare acuta a rischio moderato.
(2) Finestra temporale di trombolisi:
La finestra temporale di trombolisi si riferisce al tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi clinici causati dal trombo che ostruisce l'arteria polmonare o le sue diramazioni e l'inizio della trombolisi. La determinazione della finestra temporale deve essere combinata con il tempo di insorgenza e di recidiva dell'embolia polmonare acuta. Quanto più breve è la finestra temporale per la trombolisi, tanto meglio è, preferibilmente entro 48 ore dall'insorgenza, mentre la durata non dovrebbe superare le 2 settimane.
Linee guida per il posizionamento dei filtri della vena cava inferiore
Per i pazienti con embolia polmonare acuta che hanno controindicazioni assolute alla terapia anticoagulante, si può prendere in considerazione il posizionamento di un filtro della vena cava inferiore (Ⅱa, C).
Per i pazienti con embolia polmonare ricorrente dopo un'adeguata terapia anticoagulante, si può prendere in considerazione il posizionamento di un filtro della vena cava inferiore (Ⅱa, C).
Di solito non è raccomandato il posizionamento di routine di un filtro della vena cava inferiore nei pazienti con embolia polmonare (Ⅲ, A).
Indicazioni per la terapia interventistica diretta da catetere (CDT)
Per i pazienti con embolia polmonare acuta ad alto rischio, in presenza di controindicazioni alla terapia trombolitica o di fallimento del trattamento, o per i pazienti con embolia polmonare acuta a medio e alto rischio che presentano un deterioramento clinico dopo la terapia anticoagulante e hanno controindicazioni alla terapia trombolitica o fallimento del trattamento, si raccomanda di iniziare la CDT. Tuttavia, la CDT di routine non è raccomandata per i pazienti con embolia polmonare acuta a rischio intermedio o basso.

Parte 4: Stratificazione del rischio più scientifica

Chiarire la correlazione tra la gravità dell'embolia polmonare acuta e il rischio di mortalità precoce aiuterà i medici a valutare più accuratamente la prognosi dei pazienti. I pazienti con embolia polmonare acuta dovrebbero scegliere strategie di trattamento basate sulla stratificazione del rischio.

Gestione d'emergenza dell'embolia polmonare acuta ad alto rischio: la gestione d'emergenza dell'embolia polmonare acuta ad alto rischio comprende un rapido supporto emodinamico e respiratorio e l'inizio precoce della terapia anticoagulante.

Le linee guida raccomandano l'inizio precoce della terapia anticoagulante per i pazienti con embolia polmonare acuta ad alto rischio, preferendo l'eparina non frazionata per via endovenosa per facilitare un rapido aggiustamento successivo dei piani di trattamento (I, C).

La terapia trombolitica sistemica è raccomandata per i pazienti con embolia polmonare acuta ad alto rischio che non presentano controindicazioni alla trombolisi (I, B).

Per i pazienti con embolia polmonare acuta ad alto rischio che hanno controindicazioni alla trombolisi o che hanno fallito la terapia trombolitica, può essere presa in considerazione la trombectomia chirurgica dell'arteria polmonare, a condizione che siano disponibili le competenze e le condizioni chirurgiche adeguate (IIa, C).
Per i pazienti con embolia polmonare acuta ad alto rischio che hanno controindicazioni alla trombolisi o che hanno fallito la terapia trombolitica, può essere presa in considerazione la CDT (IIa, C). I pazienti con PE ad alto rischio possono essere trattati con noradrenalina e/o dobutamina (IIa, C). Per i pazienti con PE associata a insufficienza circolatoria refrattaria o arresto cardiaco, può essere presa in considerazione l'ECMO combinata con embolectomia polmonare chirurgica o CDT (IIa, C).

Trattamento della PE acuta a rischio moderato:
I pazienti con PE acuta a rischio moderato richiedono l'ospedalizzazione per l'anticoagulazione. La maggior parte dei pazienti con PE acuta a rischio moderato richiede solo l'anticoagulazione; la trombolisi di routine non è raccomandata.

Raccomandazioni delle linee guida:
Iniziare immediatamente l'anticoagulazione per l'EPP acuta a rischio moderato (I, C).
Se si sviluppa un'instabilità emodinamica durante l'anticoagulazione, si raccomanda la trombolisi di salvataggio immediata (I, B), oppure si può prendere in considerazione l'embolectomia polmonare chirurgica e la CDT (IIa, C).

La trombolisi sistemica di routine non è raccomandata per i pazienti con PE acuta a rischio moderato o basso (III, B). La CDT non è raccomandata come trattamento di routine per i pazienti con embolia polmonare acuta a rischio intermedio e basso (III, C).

Trattamento dell'embolia polmonare acuta a basso rischio: La terapia anticoagulante è raccomandata per i pazienti con embolia polmonare acuta a basso rischio.
Per i pazienti a basso rischio che soddisfano i tre criteri seguenti, si può prendere in considerazione la dimissione precoce o la terapia anticoagulante ambulatoriale:
(1) Basso rischio di morte o di peggioramento della malattia correlata all'embolia polmonare;
(2) assenza di comorbidità gravi che richiedano il ricovero;
(3) è possibile fornire un'adeguata gestione ambulatoriale degli anticoagulanti e la compliance del paziente è buona.

Raccomandazione della linea guida:
Per i pazienti con embolia polmonare acuta non ad alto rischio, l'eparina a basso peso molecolare o il fondaparinux sodico sono la terapia anticoagulante parenterale iniziale preferita (IA).
Si raccomanda che i pazienti con embolia polmonare stabile a basso rischio siano dimessi il prima possibile e ricevano una terapia anticoagulante a domicilio con DOAC, fornendo al contempo un'adeguata gestione anticoagulante ambulatoriale (IIa, A).

Parte 5: Popolazioni speciali

Diagnosi di embolia polmonare acuta in gravidanza
Un livello negativo di D-dimero nelle donne in gravidanza può escludere l'embolia polmonare acuta, ma un livello elevato di D-dimero non può diagnosticare l'embolia polmonare. Per le pazienti in cui si sospetta un'embolia polmonare acuta durante la gravidanza, il modello "YEARS" può essere utilizzato per escludere in modo sicuro l'embolia polmonare, evitando la CTPA nel 32-65% dei casi. Un elettrocardiogramma (ECG) e una radiografia del torace sono raccomandati per le pazienti sospette. Circa il 40% delle donne in gravidanza con embolia polmonare acuta presenta un ECG anormale. La scintigrafia polmonare V/Q o la CTPA devono essere eseguite quando il sospetto è elevato.

Trattamento dell'embolia polmonare acuta in gravidanza
L'anticoagulazione è il principale trattamento dell'embolia polmonare in gravidanza. L'eparina non frazionata e l'eparina a basso peso molecolare, che non attraversano la placenta e non aumentano il rischio di emorragia fetale o teratogenicità, sono i farmaci di scelta.
Il ciclo di anticoagulazione raccomandato per l'embolia polmonare acuta in gravidanza è di 3-6 mesi, da proseguire per almeno 6 settimane dopo il parto. La terapia trombolitica deve essere presa in considerazione per l'embolia polmonare acuta ad alto rischio durante la gravidanza.

Raccomandazioni della linea guida:
Il modello "YEARS" è raccomandato per le pazienti con sospetta embolia polmonare acuta durante la gravidanza o il periodo post-partum per escludere la diagnosi (IIa, B).
L'ecografia venosa compressiva degli arti inferiori è raccomandata per le pazienti in gravidanza con anamnesi e sintomi di TVP per aiutare la diagnosi di PE (IIa, B).
La scintigrafia polmonare V/Q o la CTPA (protocollo a bassa dose di radiazioni) dovrebbero essere prese in considerazione per escludere la PE in gravidanza (IIa, C).
L'eparina a basso dosaggio a basso peso molecolare è raccomandata come terapia anticoagulante iniziale e a lungo termine per le pazienti emodinamicamente stabili con PE acuta in gravidanza (I, B).
La terapia trombolitica può essere presa in considerazione per le pazienti ad alto rischio con PE acuta in gravidanza (IIa, C).
I DOAC non sono raccomandati per le pazienti con EP in gravidanza (IIa, C).
L'incidenza di TEV nei pazienti oncologici è da 4 a 7 volte superiore a quella dei pazienti non oncologici ed è più comune nel tumore del pancreas, del polmone, dell'apparato gastrointestinale e dell'ovaio.

Diagnosi
I livelli di D-dimero sono più elevati nei pazienti con tumori maligni rispetto ai controlli sani. Pertanto, la diagnosi di embolia polmonare acuta nei pazienti oncologici sulla base dei livelli di D-dimero non è raccomandata. È necessario prendere in considerazione prima metodi di imaging come la CTPA. Se il paziente ha un'insufficienza renale o è allergico ai mezzi di contrasto, la scintigrafia polmonare V/Q può confermare la diagnosi.
La valutazione del rischio di TEV nei pazienti oncologici si basa principalmente sulla scala Caprini (preferita per i pazienti chirurgici) e sulla scala Khorana (preferita per i pazienti medici e ambulatoriali).

Trattamento
Per i pazienti con cancro ed embolia polmonare acuta, l'anticoagulazione iniziale preferita è l'eparina a basso peso molecolare (almeno 10 giorni). L'eparina a basso peso molecolare o i DOAC possono essere continuati dopo 5-10 giorni di trattamento iniziale. Se non c'è un rischio elevato di sanguinamento gastrointestinale o genitourinario, sono da preferire rivaroxaban, apixaban o edoxaban per via orale. Per i pazienti oncologici con un rischio maggiore di emorragia, è preferibile l'eparina a basso peso molecolare. La terapia anticoagulante è raccomandata per almeno 3-6 mesi. La decisione di prolungare l'anticoagulazione deve essere basata sulla valutazione individuale del rapporto beneficio/rischio, sulla tollerabilità, sulla disponibilità del farmaco, sulla preferenza del paziente e sull'attività del tumore. Per i pazienti con neoplasie attive, se il rischio emorragico non è elevato, si raccomanda un'anticoagulazione prolungata o addirittura a vita.

Raccomandazioni delle linee guida:
Il test del D-dimero non è raccomandato per la diagnosi di embolia polmonare acuta nei pazienti oncologici (III, B).
L'eparina a basso peso molecolare è raccomandata come anticoagulazione iniziale preferita per i pazienti con cancro ed embolia polmonare acuta (I, A).
Se non vi è un rischio elevato di emorragia gastrointestinale o genitourinaria, possono essere preferiti apixaban, rivaroxaban ed edoxaban (I, A).
Per i pazienti con cancro e TEV, si raccomandano almeno 6 mesi di anticoagulazione (I, A).
Per i pazienti con tumori maligni non guariti, se il rischio di sanguinamento non è elevato, si raccomanda un'anticoagulazione prolungata o addirittura a vita (IIa, A).

L'aggiornamento delle "Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'embolia polmonare acuta 2025" fornisce ai medici indicazioni più dettagliate e scientifiche sulla diagnosi, il trattamento e la gestione dell'embolia polmonare acuta, contribuendo a migliorare la diagnosi e il trattamento dell'embolia polmonare acuta e a migliorare i risultati dei pazienti. Incoraggiamo tutti i medici a prestare attenzione ai punti chiave degli aggiornamenti delle linee guida e a servire meglio i pazienti.

Riferimenti: Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'embolia polmonare acuta 2025[J]. Giornale cinese di cardiologia

Beijing Succeeder Technology Inc. (codice azionario: 688338) è profondamente impegnata nel campo della diagnosi della coagulazione sin dalla sua fondazione nel 2003 e si impegna a diventare leader in questo settore. Con sede a Pechino, l'azienda dispone di un forte team di ricerca e sviluppo, produzione e vendita, che si concentra sull'innovazione e sull'applicazione della tecnologia diagnostica della trombosi e dell'emostasi.

Grazie alla sua straordinaria forza tecnica, Succeeder ha ottenuto 45 brevetti autorizzati, tra cui 14 brevetti di invenzione, 16 brevetti di modello di utilità e 15 brevetti di design. L'azienda possiede inoltre 32 certificati di registrazione di dispositivi medici di Classe II, 3 certificati di deposito di Classe I e la certificazione CE dell'UE per 14 prodotti, e ha superato la certificazione del sistema di gestione della qualità ISO 13485 per garantire l'eccellenza e la stabilità della qualità dei prodotti.

Succeeder non è solo un'impresa chiave del Progetto di sviluppo del salto dell'industria biomedica di Pechino (G20), ma è anche approdata con successo al Consiglio per l'innovazione scientifica e tecnologica nel 2020, realizzando lo sviluppo del salto dell'azienda. Attualmente, l'azienda ha costruito una rete di vendita a livello nazionale che copre centinaia di agenti e uffici. I suoi prodotti sono venduti bene nella maggior parte del Paese. L'azienda sta inoltre espandendo attivamente i mercati esteri, migliorando continuamente la propria competitività internazionale.