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Poichè gli Stati Uniti controllano le sostituzioni unite, lo studio non trova modo predire il rischio

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Circa un milione di Americani ogni anno subiscono le sostituzioni totali dell'anca o del ginocchio, ma le complicazioni portano l'altrettanto come 1 in 12 di nuovo all'ospedale e risultato nell'più alto uso dei servizi post-acuti nei 90 giorni.

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Per costringere gli ospedali per fare migliore, i centri per Assistenza sanitaria statale ed i servizi di Medicaid (CMS) hanno lanciato la cura completa per il programma unito della sostituzione (CJR) nell'aprile 2016, che penalizza gli ospedali per riammissione dei pazienti uniti della sostituzione nei 90 giorni. Ma un nuovo studio trova che il CMS ed i curante mancano dei modelli premonitori stati necessari per valutare il fronte dei pazienti di rischi che necessitano la riammissione.

Alcuni sistemi ospedalieri sono apprensivi di ottenere penalizzati involontariamente perché il modello del pagamento corrente di CJR non comprende un metodo di adeguamento di rischio per rappresentare la complessità medica o il loro stato funzionale dei pazienti, dice l'autore principale Amit Kumar, un socio di studio di ricerca postdottorale alla scuola di Brown University della salute pubblica.

Nel nuovo studio, Kumar ed i co-author hanno verificato i tre migliori indici di adeguamento di rischio del candidato — compreso uno sviluppato dal CMS — ma trovato che nessuno erano utili nelle riammissioni di predizione fra i pazienti che hanno subito la sostituzione unita per indirizzare l'osteoartrite.

C'è quindi un'esigenza di un modello, o dell'indice, quello può predire esattamente il rischio di riammissione per migliorare la cura del paziente ed aiutare gli ospedali del giudice del CMS sulla qualità della loro cura piuttosto che su quanto inerentemente rischioso i loro pazienti sono, Kumar dice.

«In assenza di quell'adeguamento di rischio, quando i pazienti malati hanno risultati peggiori, gli ospedali saranno penalizzati,» dice Kumar, di cui la carta compare nella cura & nella ricerca di artrite. «Se potessimo trovare un indice che stava funzionando per questa popolazione, potremmo raccomandare che — ma purtroppo nessuno di loro stanno funzionando molto bene.»

Kumar e gli ex colleghi all'università di Texas Medical Branch hanno esaminato l'applicabilità dei tre indici leader del settore ad utilizzazione di predizione di sanità e della mortalità: l'indice di morbilità concomitante di Charlson, l'indice di morbilità concomitante di Elixhauser e categoria gerarchica dello stato del CMS.

Ha analizzato i dati di Assistenza sanitaria statale su ogni beneficiario che è sopravvissuto a per i 90 giorni dopo un ginocchio totale o una sostituzione totale dell'anca eseguita a causa dell'osteoartrite fra gennaio 2009 e settembre 2011. In tutto, lo studio ha coperto complessivamente 605.417 pazienti. I dati hanno mostrato che 46,3 per cento dei pazienti sono stati scaricati a casa, 40,9 per cento sono andato nelle alle facilità di cura esperte e 12,7 ai per cento restati nella riabilitazione del ricoverato.

L'analisi di Kumar ha cercato di determinare se c'è ne dei tre indici hanno fatto una differenza significativa nella predizione dove i pazienti sarebbero stati scaricati e se sarebbero ritornato all'ospedale nei 30, 60 o 90 giorni.

L'analisi ha indicato che gli indici non hanno fatto differenza utile affatto. Infatti, nessuno sono migliorato significativamente sopra «un modello basso» soltanto di rappresentare una miscela dei fattori demografici e medici.

Per valutare il modello basso ed i tre indici, Kumar ha contato sul calcolo di un numero chiamato «la C-statistica,» che essenzialmente misura la probabilità che un indice identificherebbe ad alto rischio una persona che realmente è risultato essere ad alto rischio. Per convenzione, corrente alternata - la statistica deve essere superiore a 0,7 da considerare clinicamente pertinente. Il modello basso ha segnato nelle 0,63 - 0,65 gamme e gli indici hanno toccato col gomito soltanto quei numeri su nel posto di centesimi, non aumentante mai sopra le 0,7 soglie.

Kumar dice i modelli, che ha riconosciuto non è stato creato per questo scopo esatto, probabile riparta nel caso della sostituzione unita perché non rappresentano lo stato funzionale o altri stati di salute pertinenti dei pazienti.

Lo stato funzionale comprende le misure di dolore postoperatorio, la loro capacità di muovere l'unito colpito e capace di eseguire le attività della vita quotidiana. Assistenza sanitaria statale non richiede gli ospedali di riferirla, ma in uno studio all'inizio di quest'anno poteva ottenere i dati di riabilitazione del ricoverato per i pazienti che hanno avuti i colpi, le fratture dell'anca ed alcune sostituzioni unite. Kumar ed i co-author hanno trovato che aggiungere i dati funzionali di stato in un modello di rischio premonitore ha reso un miglioramento sostanziale.

«La ragione che facciamo le sostituzioni unite è di ridurre il dolore e migliorare lo stato funzionale, ma questi informazioni mancano dai nostri indici di rischio,» Kumar dice.

Nello studio corrente, Kumar ed i suoi co-author potevano valutare altri stati di salute pertinenti. Ha trovato che gli stati di salute il più delle volte connessi con riammissione dell'ospedale erano il diabete, malattia polmonare, le aritmia e malattia cardiaca. Inoltre, la ricerca priore suggerisce che l'obesità sia probabilmente un determinante importante, sebbene quella non sia stata seguita nello studio.

A breve scadenza, Kumar dice, il CMS dovrebbe cominciare a seguire lo stato funzionale dei pazienti che subiscono le sostituzioni unite. Infine, dice, che i dati dovrebbero essere provati in un nuovo indice che aiuterà gli ospedali per valutare quali pazienti sono al più grande rischio da lottare ed aiuterà il CMS per valutare che gli ospedali stanno prendendo su tali pazienti più rischiosi.