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Sradichi fuori i problemi multifocali dell'obiettivo
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Solo perché un paziente è insoddisfatto del suo doesn multifocale dell'obiettivo? la t necessariamente significa che ha bisogno di una soluzione chirurgica.
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Quando un paziente presenta con i reclami di visione dopo che ricevono un obiettivo multifocale, essenzialmente avete un problema da risolvere e, Albert Einstein ha detto? L'inquadramento di un problema è spesso molto più essenziale della relativa soluzione.? La ragione per cui incorniciare il problema è così il cruciale in questi pazienti è che i loro reclami possono provenire da tutto il numero dei fattori: Ci possono essere problemi che compaiono presto nel loro corso del postop o in ritardo, o che sono causati dall'errore rifrangente, dalle edizioni della pupilla o persino dalle circostanze retiniche. Con Einstein? citazione di s in mente, qui è un metodo graduale a questi pazienti quello? la s lo ha aiutato a sradicare fuori i loro problemi ed a definire le migliori soluzioni.
La natura del problema
Dopo la determinazione dei fatti di base quale il tipo di obiettivo multifocale il paziente ha e specificamente la lettura aggiungere il potere, faccio parecchie domande chiave:
? È il reclamo una mancanza di chiarezza o è un tipo specifico di dispersione visiva quali luce vivida, il guidacarta o gli starbursts? La fabbricazione della questa differenziazione è importante poiché il precedente sintomo è multifattoriale ma molte cause sono trattabili.
? Se esso? mancanza dello S.A. di chiarezza, è lo specific di problema ad uno distanza di osservazione o è presente a tutte le distanze? Il processo di pensiero qui è quello, se il paziente? il problema di s specificamente è collegato con una distanza di osservazione particolare, l'eziologia del problema è solitamente un errore rifrangente quali la miopia o il hypermetropia residua. Una volta che questo è identificato, è importante determinare se il paziente? la mancanza di s di chiarezza molto è migliorata disponendo una correzione rifrangente. Accertando questo suggerisce che la correzione chirurgica dell'errore rifrangente sia probabile aiutare.
L'altra funzione dei problemi seguendo queste linee è che, a volte, un paziente avrà un obiettivo multifocale e scoprirà che esso isn? t facile vedere alla distanza intermedia. Questa edizione è particolarmente comune con l'obiettivo multifocale di Tecnis, che fa soltanto i forti aggiungere +4 negli Stati Uniti. Con quell'obiettivo, le mansioni intermedie di visione sono a volte soltanto chiare se il paziente si muove più vicino all'oggetto di riguardo, quali lo schermo di computer o l'altro obiettivo intermedio. A causa di questo, esso? la s importante determinare se difficoltà che un paziente sta avendo è stata collegata con la distanza deve provenire dall'obiettivo. Per esempio, dica che un paziente ha un obiettivo intraoculare multifocale di Tecnis e sta avendo un problema con il calcolatore. Se, nella prova di caratterizzare il problema, scoprite che il paziente realmente sta dicendo può? la t vede lo schermo dalla distanza usuale ma può vederla quando si muove più vicino, quella? la s qualcosa che conosciate è semplicemente una funzione di come l'obiettivo funziona. Conoscendo questo, potete spiegare la situazione al paziente ed allora progettare un accoppiamento degli occhiali che possono neutralizzare il problema.
Una mancanza di chiarezza a tutte le distanze potrebbe essere il risultato di vari fattori, alcuni di cui più ulteriormente sono elaborati sotto.
? Quanto tempo il paziente ha avuto i sintomi o la mancanza di chiarezza? Se il paziente? i problemi di s hanno cominciato letteralmente dal ottenere-andare dopo la chirurgia della cataratta, quella? s un fatto importante da sapere. Ciò è perché le ragioni per le quali tali problemi istanti potrebbero accadere sono un po'differenti da quelle dietro i problemi che si presentano dopo alcuni mesi o anni di avere l'obiettivo. Il caso posteriore è indicativo di una causa acquistata per l'infelicità e, in molti casi, una causa acquistata è trattabile.
Quando formulare un programma di trattamento per un paziente presbyopic infelice dell'obiettivo intraoculare che si lamenta di una mancanza di chiarezza, dividente i reclami nei problemi generalizzati di visione o quel dipendente sulla distanza può contribuire a formulare una soluzione.
Ricordo un caso in particolare in quale un paziente che aveva ricevuto un obiettivo multifocale se lo è riferito a lamentarsi della visione difficile. Il chirurgo riferentesi ha concluso che lo IOL era decentered. Quando ho chiesto al paziente se stesse avendo questo problema tutto di visione avanti dalla sua chirurgia, lei ho risposto che lei hadn? t. Infatti, mi ha detto che aveva amato la sua visione per i mesi primissimi, ma d'altra parte, per i sei mesi scorsi, didn? la t lo gradice. Così, anche se il chirurgo riferentesi è stato convinto che un obiettivo decentered stesse causando il problema, il fatto che aveva amato la sua visione subito dopo che l'ambulatorio della cataratta ha reso me il sembrare più profondo per altre cause. Finalmente, ho trovato che il opacification capsulare posteriore aveva accaduto e che il decentration era minimo se fosse là affatto e non la causa del problema.
? È la mancanza di dipendente di chiarezza o di funzionalità sulla quantità di luce disponibile? La maggior parte degli obiettivi multifocali attualmente disponibili dipendono dal formato della pupilla e dalla quantità di luce disponibile per lettura. Così, quando la luce è buona e la pupilla è piccola, che facilita leggere con alcuni degli obiettivi multifocali. Conoscere questo può aiutarlo a differenziarsi fra i problemi che potete realmente risolvere e quelli che sono semplicemente endemici a per mezzo di un obiettivo particolare. Per esempio, se un paziente con un obiettivo di ReSTOR protesta che può? t colta dentro una situazione chiara fioca quale dentro un ristorante, potete? cambiamento o aiuto di t che situazione. Quella è semplicemente la natura di come la rifrazione funziona con tali obiettivi.
Note dell'esame
Oltre che una storia attenta, qui sono i sensi avvicinarsi all'esame fisico che può rendere le informazioni diagnostiche utili.
? Rifrazione. In un paziente con un obiettivo multifocale, il riflesso retinoscopic può essere confusionario, perché avete riflessi differenti venire dalle zone differenti dell'obiettivo. Nell'effettuare una rifrazione allora, metta a fuoco a destra nel centro dell'obiettivo in cui ci è una piccola zona senza gli anelli multifocali. Facendo che fornirà un indizio all'errore rifrangente reale in questi pazienti.
Gradico verificare la visione a tutte le distanze. Ciò lo aiuta a capire lo straightaway che cosa il paziente può e può? la t fa facilmente. Per esempio, se può leggere 20/20 alla distanza ma al doesn? t fanno bene ad intermedio o avvicinarsi a, io allora ritengono sospetto che può avere una piccola quantità di hypermetropia che lui? s in grado di ricambiare bene ad una distanza lontana ma non alle altre distanze.
? Esame della lampada della fessura. Alla lampada della fessura, gradico mettere a fuoco su quattro cose. In primo luogo, valuto la condizione della pellicola della rottura e della superficie oculare. È ci punti asciutti sulla cornea? Che cosa è la qualità (valutata entro tempo di disfacimento della strappare-pellicola) e la quantità (valutata via Schirmer? s) delle rotture? Se una o entramba prova è suboptimale, potete ottenere la difficoltà asciutto-occhio-relativa di visione. Uno Schirmer basso? il criterio s ed i punti asciutti sulla superficie corneale lo dicono che il paziente? il volume di s di rotture è basso. Un disfacimento molto veloce della strappare-pellicola potrebbe essere dovuto un volume basso della rottura, ma potrebbe anche essere dovuto disfunzione della ghiandola meibomian. Così, se vedete un disfacimento molto veloce, esamini lo Schirmer? risultato di s. Se lo Schirmer? la s era normale allora a casa dentro sulla ghiandola meibomian, mettente a fuoco sulle secrezioni della ghiandola. Se le secrezioni della ghiandola meibomian sono molto spesse, potrebbero causare un disfacimento veloce, in grado di provocare la visione suboptimale.
La seconda struttura da mettere a fuoco sopra è l'endotelio. Se ci è guttata, quella può essere una causa importante di qualità visiva difficile.
La terza considerazione importante è la posizione e il centration dello IOL, per gli ovvi motivi. Se l'obiettivo isn? la t bene-ha centrato, il paziente vinto? la t può ottenere la migliore visione da esso.
Per concludere, controlli la condizione della capsula posteriore, che realmente necessità di essere chiaro per ottenere buona qualità da questi obiettivi multifocali.
? Esame della pupilla. Delle tre funzioni dell'esame dell'allievo? kappa di formato, di centration e di angolo? il formato della pupilla è l'più importante nel paziente multifocale infelice dell'obiettivo. Ciò è perché la maggior parte dei chirurghi sanno che se la pupilla è grossolanamente decentered il paziente multifocale non sta andando ovviamente essere felice. Più al punto, la maggior parte del wouldn dei chirurghi? la t ha impiantato uno di questi obiettivi in quanto gentile del paziente in primo luogo. L'effetto del formato della pupilla, benchè, siate molto facile da mancare se didn? la t specificamente lo cerca preoperatively.
Per i pazienti multifocali di IOL, per vedere bene alla distanza, particolarmente alla luce fioca mentre guida, per esempio, la pupilla deve ottenere al relativo formato fisiologico normale alla luce fioca, che è di 5 - 6 millimetri. Tuttavia, in modo che un obiettivo multifocale per permettere che un paziente legga, il formato fotopico della pupilla dovrebbe essere vicino a 3 millimetri. Di tanto in tanto, benchè, incontriamo un paziente di cui doesn della pupilla? la t scende quella molto e, a causa di questo, potete prevedere che l'abilità della lettura abbia vinto? la t è come buona in quel paziente se ha un obiettivo multifocale. Da un lato, alcuni pazienti anziani avranno allievi che indossano? la t dilata ampiamente come dovrebbero e possono essere insoddisfatti della loro notte che determina la visione dovuto chiarezza in diminuzione. Di conseguenza, potrete congetturare che il paziente? problema isn di s? la t una dispersione visiva ma è preferibilmente una difficoltà pupilla-relativa con la visione di distanza alla luce fioca, che può essere aiutata con un mydriatic diluito.
? Topografia corneale. Presti attenzione agli indici che sono disponibili su molti topographers quali l'indice di superficie di regolarità e l'indice di superficie di asimmetria. In alcuni casi, potete vedere una certa distrofia della membrana dello scantinato o dell'occhio asciutto, ma l'effetto di questi è più evidente quando usate uno di questi indici. La topografia è inoltre molto utile per ottenere un senso dell'astigmatismo, poiché la causa più comune di infelicità nei pazienti premiei dell'obiettivo è una certa specie dell'errore rifrangente residuo, compreso il cilindro.
? Esame del Macula. Ho una soglia bassa per fare la tomografia ottica di coerenza in questi pazienti e farò OTTOBRE su chiunque che? s infelice, perché i cambiamenti macular sono una causa estremamente importante della visione difficile dopo un premio IOL. Esso? la s non rara per mancare una membrana sottile di epiretinal sull'oftalmoscopia ma d'altra parte per trovare l'increspatura ha causato dall'ERM essere evidente OTTOBRE.
Comunque pazienti? i reclami che seguono l'impianto multifocale di IOL possono essere causati da un certo numero di fattori, se adottate un metodo logico e graduale, voi? re probabilmente incorniciare correttamente il problema ed intraprendere le giuste azione verso una soluzione. Ci è chiaramente un piccolo sottoinsieme dei pazienti che avranno bisogno dello scambio di IOL, ma per la presa ad un metodo sistematico potete identificare e correggere quelli che possono essere trattati senza ambulatorio intraoculare. RASSEGNA
Il Dott. Basti è uno specialista amicizia-addestrato nella chirurgia rifrangente, corneale e della cataratta ed è un professore associato dell'oftalmologia all'Università Northwestern? Scuola di Medicina di s Feinberg.