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L'onda fluida: Ambulatorio di valutazione del canale

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La generazione dell'onda fluida venosa episcleral durante la chirurgia del canale può aiutare i chirurghi a predire la probabilità di successo.

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Nel glaucoma ad angolo aperto, l'occhio? le scanalature naturali di uscita di s non riescono a vuotare adeguatamente l'umore acquoso. Questa resistenza aumentata ad uscita causa l'altezza cronica di pressione intraoculare con danno finale di strato della fibra di nervo e perdita corrispondente del campo, gli marchi di garanzia del glaucoma ad angolo aperto.

Per molte decadi, i chirurghi hanno abbassato lo IOP aggirando la resistenza anormale dell'occhio? rete di fognatura inerente di s effettuando trabeculectomy e generando una nuova presa. Ciò pista artificiale chirurgo-fatta di uscita ha abbandonato l'occhio? scolo naturale di s derivando acquoso allo spazio subconjunctival, formante una vescichetta. I problemi potenziali si sono associati con ambulatorio diformazione sono noti a tutti gli oftalmologi; includono maculopathy hypotony; sfregio; dysesthesia; perdite; blebitis; ed emorragia coroidica.

Negli ultimi anni, grazie agli avanzamenti nella tecnologia e l'inseguimento implacabile di migliore procedura, chirurghi di glaucoma stanno spostando a partire dalle procedure diformazione ed avanzando verso i funzionamenti più fisiologici che aumentano attraversi l'occhio? rete di fognatura attuale di s. Invece di abbandono del sistema compromesso di uscita, il chirurgo ed il paziente scelgono di provare ed aumentare attraversi il sistema natale del collettore. Questa opzione di vescichetta-di meno è usata particolarmente per i pazienti con delicato per moderare la malattia, prima che le loro scanalature naturali del collettore siano sprofondato o atrofizzato.

La bellezza di questo tipo di ambulatorio canale-basato micro-dilagante è che migliora il flusso nel paziente? la s possiede la rete di fognatura naturale, invece di generazione artificiale. (Quando spiegato giustamente, la maggior parte dei pazienti capiscono il concetto del miglioramento del flusso nel loro scolo naturale quello? s nocivo da glaucoma.) Questo ambulatorio microinvasive elegante inoltre unisce bene con la chirurgia della cataratta, permettente di realizzare due obiettivi con l'una chirurgia, senza sostanzialmente aumentare il rischio chirurgico.

La generazione della fistola limbal per vuotare acquoso, come quando impiantano un filtro, abbassa tipicamente lo IOP più di una procedura canale-basata, ma non ogni paziente di glaucoma ha avanzato la malattia che richiede uno IOP al di sotto della norma. Un numero significativo dei pazienti potrebbe avere loro glaucoma stabilizzato se il loro IOP potesse essere abbassato al livello di loro pressione venosa episcleral.

Malgrado i vantaggi della chirurgia del canale, ha alcuni svantaggi. Una sfida principale è che esso? s difficile predire il successo della procedura. Qui, descriviamo una strategia noi? la VE si è sviluppata di che può essere usato durante l'ambulatorio per dare al chirurgo un senso indipendentemente da fatto che la procedura come minimo dilagante di glaucoma è probabile condurre ad un risultato favorevole.

Scanalature del collettore rivisitate

Ci sono due vie acquose importanti di uscita nell'occhio: convenzionale e non convenzionale. L'uscita convenzionale è il reticolo-Schlemm trabecular? percorso della scanalatura del canale-collettore di s che svuota nelle vene episcleral; l'uscita non convenzionale è via la via uveoscleral (cioè, suprachoroidal). La comprensione dell'anatomia di queste vie di uscita è chiave a capire come i più nuovi ambulatori di glaucoma funzionano (si veda figura 1).

Figura 1. Il reticolo-Schlemm trabecular? la via venosa episcleral canale-acquosa di uscita di s è illustrata a destra; la via uveoscleral o suprachoroidal di uscita è illustrata a sinistra. L'ambulatorio del canale di Microinvasive dipende dall'integrità del reticolo trabecular, delle scanalature del collettore e della rete venosa a valle per i risultati favorevoli.

Molti chirurghi non sono bene-al corrente delle scanalature convenzionali del collettore, probabilmente per una coppia di motivi. Per una cosa, potete? la t visualizza facilmente i collettori alla lampada della fessura durante l'esame clinico. Inoltre, perché hasn di chirurgia del canale? la t stata un metodo comune a trattare il glaucoma per molte decadi, là è stata meno necessità di prestare attenzione alle scanalature del collettore. Negli anni 60, l'avvenimento dell'eccitamento generato trabeculotomy circa chirurgia di angolo e vasta ricerca e discussione stimolate. Tuttavia, trabeculotomy segmentale con un trabeculotome del metallo, come inventato dal H. Mermann Burian, dal MD e da Lee Allen, MD, didn? i risultati a lungo termine favorevoli dei prodotti di t, in modo da l'interesse e l'eccitamento hanno calato. Di tecnologia il wasn semplicemente? t buona quanto che cosa abbiamo oggi.

Infine, l'interesse nei condotti di fognatura naturali è disceso una volta trabeculectomy è stato inventato. Questo nuovo ambulatorio conceduto i chirurghi per fare un foro nell'occhio e per generare un nuovo, condotto di fognatura nonphysiologic, abbandonante il paziente? collettori naturali di s. Dopo la generazione della via nuova esterna di drenaggio, non era come importante mettere a fuoco sulle vene episcleral o sulle scanalature del collettore. Di conseguenza, gran parte della scienza concernente il collettore scav canaliare la terra in una fermata ed il loro ruolo nella terapia di glaucoma de-emphasized lentamente e finalmente è stato dimenticato.

Oggi, tuttavia, gli ambulatori canale-basati stanno avvertendo una rinascita. Di conseguenza, le scanalature del collettore si sono trasformate in ancora in un soggetto di interesse. Tuttavia, la nostra comprensione di Schlemm? il canale di s, il sistema distale del collettore e la ferita che guariscono nell'angolo ritardano lontano dietro la nostra comprensione dei tubi di glaucoma e trabeculectomy di drenaggio e della modulazione della ferita con gli antimetaboliti. Eventualmente, questo nuovo fuoco su ambulatorio come minimo dilagante di glaucoma fornirà la maggior comprensione nel canale e nei sistemi distali del collettore.

Che cosa può andare male

Lo scopo della chirurgia del canale è di ottimizzare la via convenzionale tradizionale di uscita derivando il liquido nelle scanalature del collettore e fuori tramite le vene episcleral. Un problema con questo metodo è stato che esso? s molto difficile valutare lo stato preoperative, intraoperative o postoperatorio delle scanalature del collettore e delle vene episcleral. (Per esempio, Matthias il C. Grieshaber, MD, ha esaminato le scanalature del collettore con la tintura durante il canaloplasty e trovata che il grado di dispersione della tintura nelle vene correlate con uno IOP.1 postoperatorio più basso) generalmente, se l'ambulatorio non riesce a produrre il risultato voluto, noi? la VE ha dovuto ricorrere ad indovinare che cosa il motivo potrebbe essere.

In opposizione, con trabeculectomy ci è un indicatore visibile di risultato: la vescichetta, che permette al chirurgo di capire più meglio perché la procedura era riuscita o venuta a mancare. Se si visualizza una vescichetta diffusa e correla con uno IOP basso, ha significato. Se lo IOP è elevato e una vescichetta non è assente, si capisce perché la procedura è venuto a mancare. Con ambulatorio canale-basato, l'unico indicatore che abbiamo è la pressione postoperatoria; se la pressione è bassa, presupponiamo che i collettori stanno funzionando, ma indossiamo? la t ha tutto il senso sapere di sicuro. Quello? s particolarmente allineare quando facciamo il phacoemulsification allo stesso tempo, perché esso? s immaginabile che la pressione abbassata era una conseguenza dell'ambulatorio della cataratta.

Se i venire a mancare di chirurgia del canale, assegnati le limitazioni di cui sopra, là sono parecchi motivi possibili:

? Lo stent avete disposto il didn? la t si conclude in su vicino ad una scanalatura di funzionamento del collettore. Purtroppo, il flusso di acquoso intorno a Schlemm? il canale di s è limitato. Quello significa che possiamo? la t pensa abbassare semplicemente lo IOP ottenendo più fluida nel canale; dobbiamo entrarli nel canale ai punti in cui ci è qui vicino scanalature possibili del collettore. Quello? s ancora una sfida perché indossiamo? la t ha tutto il senso facile o definitivo determinare la posizione dei collettori.

? Le scanalature del collettore hanno atrofizzato. Una delle cose che possono andare male nell'occhio? la rete di fognatura naturale di s è perdita delle scanalature del collettore. Ciò potrebbe accadere, per esempio, se l'alto IOP continuo inducesse il reticolo trabecular ad essere spinto costantemente contro la parete posteriore di Schlemm? canale di s in cui i collettori sono individuati, chiudente li fuori, con conseguente atrofia a valle della scanalatura. Se doveste disporre un iStent vicino alle scanalature atrofizzate del collettore, il risultato probabilmente sarebbe deludente. Anche se l'ambulatorio in se è andato perfettamente, il liquido avrebbe in nessun posto andare e lo IOP rimarrebbe elevato.

In un mondo ideale, noi? la d ha certo senso valutare l'evidenza e la capacità delle scanalature del collettore prima della decisione fare la chirurgia del canale, ma dal momento che nessun tale metodo esiste.

? Lo stent malpositioned. Ci è una curva di apprendimento per tutte le procedure oftalmiche. Dopo l'inserzione di un dispositivo, può malpositioned e quindi non funzionando correttamente. Tuttavia, può essere difficile da determinare se il dispositivo è disposto correttamente.

? Lo sfregio ha ostruito il flusso. Se lo IOP cade dopo che l'ambulatorio ed allora arrampica il sostegno alcuni settimane o mesi più successivamente, l'edizione è ferita più probabile che guarisce. Purtroppo, la realtà è che noi? re in grado di modulare ferita che guarisce nel canale a questo punto a tempo. Ciò è parzialmente perché possiamo? la t vede che cosa? avvenimento di s; indossiamo? la t sa se i collettori stiano chiudendo. Ed esso? s non necessariamente una cosa semplice da fare; ha richiesto circa 60 anni per capire come modulare la ferita che la guarisce con trabeculectomy così didn? cicatrice di t giù? ed ancora fa in alcuni casi comunque. Noi? il Re nella nostra infanzia che prova a capire la ferita che guarisce nelle scanalature del collettore e del canale e quello li mette in una posizione sfavorevole.

Il problema generale per noi poichè i chirurghi è che tutte queste edizioni sono difficili, se non impossibile, valutare. Quello? s dove l'onda fluida venosa episcleral entra; l'osservazione della questa onda vicino alla conclusione della chirurgia può fornire informazioni reali su se il dispositivo è posizionato correttamente (o il Trabectome è stato effettuato correttamente) e lo stato anatomico delle scanalature raggiunte vicine del collettore, via le ore dell'orologio ed il limite dell'onda. Le caratteristiche dell'onda fluida episcleral possono contribuire a predire il risultato della procedura e possono suggerire il motivo per successo o guasto.

Anatomia del sistema del collettore

L'occhio umano ha 25 - 35 scanalature della circonferenza del collettore. Circa sei di questi collettori sono collegati ai grandi emissari venosi: le vene acquose di Ascher. La maggior parte di queste più grandi vene è individuata nasale e inferiorly, specialmente inferonasally. Quella posizione è fortuita, perché la maggior parte delle procedure del canale sono effettuate nel quadrante nasale usando un metodo temporale.

Il sistema della scanalatura del collettore è complicato e difficile da valutare. Funziona con che cosa è denominato il plesso scleral, che è ragionevolmente complesso e contiene parecchi strati che passaggio acquoso del mosto attraverso per raggiungere le vene episcleral; l'eccezione è una vena importante di Ascher, che ha un itinerario diretto dal canale alla vena episcleral (si veda figura 2).

Figura 2. Questo schema descrive l'itinerario di umore acquoso una volta che lascia Schlemm? canale di s. Passaggio acquoso del mosto attraverso le scanalature del collettore al plesso scleral profondo (blu), allora al metà di plesso (colore marrone), infine arrivante al plesso episcleral (rosso). Non possiamo attualmente prevedere questa via preoperatively. Tuttavia, possiamo vedere il flusso episcleral durante la chirurgia (presupporre la via intrascleral è intatto) visualizzando l'onda venosa episcleral. Nota: La grande vena rossa laminata? una vena acquosa di Ascher? proviene dal canale ed esclude l'intera rete intrascleral (profondo e metà di). Questa grande vena può essere veduta spesso postoperatorio alla lampada della fessura e solitamente correla con lo IOP basso.

Lo strato sulla parte inferiore è denominato il plesso scleral profondo; quello nella metà è il plesso metà di-scleral; e quello sulla parte superiore è il plesso episcleral. Alla lampada della fessura potete vedere le scanalature nel plesso episcleral perché? il Re vicino la superficie, ma voi può? la t vede le altre perché? re più profondo nello sclera. Poiché noi? re in grado di prevedere la maggior parte del sistema del collettore, esso? s molto difficile studiare e valutare.

Un'eccezione a questa è le vene acquose precedentemente accennate di Ascher, più grandi scanalature del collettore di drenaggio in primo luogo scoperte negli anni 50 da Ascher normanno, MD. Mentre esso? s non possibile vedere muoversi acquoso tramite la maggior parte delle vene nello sclera, è possibile vedere la mescolanza acquosa con l'anima in vivo alla lampada della fessura nelle più grandi vene acquose di Ascher. E se poteste disporre uno stent vicino ad una di queste scanalature, esso? la s probabilmente l'ambulatorio fornirebbe i risultati più favorevoli.

L'onda fluida ha spiegato

L'onda fluida venosa episcleral è un imbiancamento transitorio dei vasi episcleral adiacente ad un luogo chirurgico canale-basato, veduto durante irrigazione e l'aspirazione, in primo luogo descritte da noi durante il phacotrabectome surgery.2

La creazione dell'onda fluida venosa episcleral è interamente circa la generazione dei differenziali di pressione. Normalmente, la pressione nelle vene episcleral è di intorno 15 mmHg. Se uno arresta l'infusione della soluzione salina equilibrata durante l'irrigazione e dell'aspirazione, le perdite di pressione intracameral a circa 2 o 3 mmHg. Il differenziale di pressione risultante incoraggia l'anima a scaldare dal sistema del collettore nell'alloggiamento anteriore tramite il canale, specificamente nelle zone dove il reticolo trabecular è stato escluso o rimosso stato. Se l'infusione di BSS allora è ricominciata, là? inversione veloce dello S.A. del gradiente di ricerca; BSS passerà fuori per il percorso di meno resistenza, che è solitamente le scanalature del collettore che sono alla base della zona del reticolo trabecular che è stato fenduto o stented. Questo impulso di BSS lava l'anima nel sistema a valle del collettore e genera un imbiancamento del plesso venoso episcleral (si veda figura 3). Quando le vene riempiono di BSS, o diventano invisibili, o uno può apprezzare un'apparenza della addestrare-pista di anima che allinea la interno-parete delle vene episcleral, rappresentante il flusso laminare.

Questo cambiamento visivo in presenza dell'onda fluida venosa episcleral dice al chirurgo che ci è comunicazione fra l'alloggiamento anteriore ed il sistema a valle del collettore. Quello significa che le scanalature del collettore sono probabilmente brevetto, anche ai livelli non possiamo vedere; dopo tutto, il liquido deve passare attraverso quei livelli farlo che alle vene visibili. Una buona onda fluida visibile è una forte prova che il sistema della scanalatura del collettore è almeno anatomicamente funzionale, anche se non ci è prova della relativa funzione fisiologica. (Naturalmente, se provaste a generare l'onda durante la procedura di phacoemulsification senza chirurgia del canale, voi wouldn? la t vede qualche cosa, perché un canale intatto non lascerà BSS nelle scanalature del collettore. Lo scambio di liquidi nel doesn delle vene? la t accade a meno che voi? la VE stented o aperto il canale all'alloggiamento anteriore.)

Usando l'onda fluida venosa episcleral per valutare lo stato del sistema del collettore in primo luogo si è presentato a noi durante il viscocanalostomy. Abbiamo notato che durante il viscocanalostomy, in cui unroof il externo del canale ab, esso eravate possibile per iniettare BSS nel canale e per vedere il flusso nelle vene episcleral vicine. Quello era molto emozionante, perché per la prima volta abbiamo avuti prova intraoperative dell'evidenza del sistema convenzionale del collettore. A volte vederemmo moltissimo flusso, flusso a volte minimo. La stessa cosa è accaduto con canaloplasty. Quando il Trabectome è venuto avanti, ci siamo domandati se potessimo vedere lo stesso interno di fenomeno ab, un modello più autonomo per la valutazione del flusso episcleral, tanto come durante gli studi famosi del cadavere di uscita sul fornitore navale del Paul e sul W. Morton Grant. Abbastanza Sure, abbiamo fatto. Abbiamo scoperto rapidamente che quando aprite una sezione del canale con il Trabectome vedete tipicamente l'onda fluida venosa episcleral ai quei lo stesso orologio hours.2

Ciò è stata allineare per tutti gli ambulatori del canale noi? la VE ha provato. Se impiantassimo un iStent, noi? la d vede un'- due ore dell'orologio di flusso nelle vene adiacenti. Se impiantassimo uno shunt di Hydrus, che riguarda tre - quattro ore dell'orologio del canale, noi? la d vede una zona equivalente di flusso. Recentemente abbiamo pubblicato una tecnica che abbiamo sviluppato trabeculotomy transluminal gonioscopia-aiutato denominato, o il GATT, in cui apriamo 360 gradi del canale usando un microcatheter.3 questo ha provocato vedere il flusso tutto il senso intorno allo sclera.

Naturalmente, questa è soltanto vere circostanze ottimali di sotto. Ci sono casi in cui l'attraversare le scanalature del collettore è minimo.

Figura 3. Parte superiore: Un caso del phacotrabectome che visualizza un'onda fluida venosa episcleral contrassegnata. Di sinistra superiore: Vista della linea di base delle vene episcleral, nessun I/A, posizione zero, IOP basso del piede. Destra superiore: Vista delle stesse vene episcleral con I/A, l'alta infusione, la posizione due del piede e l'alto IOP. L'alto IOP inverte il gradiente di ricerca; BSS attraversa il reticolo fenduto adiacente nelle vene, lavanti fuori l'anima. Nota come le piccole vene vicino ai numeri 1 e 3 e la grande vena vicino al numero 2, sono molto visibili a destra. Questo caso era a classificata quattro-più l'onda, suggerente un sistema trabecular di funzionamento di uscita. Parte inferiore: un'onda fluida venosa episcleral minima. Parte di sinistra: vista della linea di base. Destra: vista durante l'onda fluida venosa episcleral. Le piccole differenze possono essere vedute vicino ai numeri 1 e 2, ma a niente come il caso qui sopra. Questa onda fluida venosa episcleral è classificata un-più, suggerendo la funzione limitata del sistema trabecular di uscita e della probabilità di un risultato difficile per ambulatorio canale-basato.

Quello può significare una di parecchie cose: i collettori distali possono essere atrofici; nel caso di uno shunt, il dispositivo può essere nella posizione errata; possibilmente il contropressione nelle vene è eccessivo; o più probabilmente, là? s un certo altro problema che indossiamo? la t tuttavia capisce.

Un motivo che probabile l'onda non è stata apprezzata fino a poco tempo fa è quello quando noi? re funzionamento noi? re sempre esaminando che cosa? s che accende attraverso la pupilla o nell'alloggiamento anteriore. Durante la chirurgia della cataratta voi? re non esaminando lo sclera. Per osservare la presenza o l'assenza di onda fluida venosa episcleral, non solo dovete effettuare la prova, voi anche dovete fare un punto di esame del episclera adiacente.

Uso nell'ambiente

Ora usiamo l'onda fluida per verificare l'evidenza delle scanalature del collettore come componente di ogni procedura del canale. Attualmente, per esempio, uniamo frequentemente una procedura di Trabectome con il phacoemulsification. Iniziamo la procedura con il Trabectome, quindi facciamo l'ambulatorio della cataratta. Durante la parte aspirazione/di irrigazione, mentre rimuovere viscosa ea elastico, presupponente tutto sta venendo piacevolmente avanti, il limbus e lo sclera è visualizzato per vedere le vene.

Dopo, effettuiamo la manovra per trarre l'onda fuori fluida venosa episcleral. Andiamo alla posizione zero del piede e lasciamo la perdita di pressione, eventualmente producente un riflusso di anima dalle vene. (Il punto di riflusso è la migliore posizione inizialmente per cercare l'onda.) Allora accediamo alla posizione due del piede, generante un impulso di liquido nell'alloggiamento anteriore. (Solleviamo l'altezza della bottiglia di BSS per questo divisorio) il grado, la posizione ed il limite dell'onda sono registrati. Ciò aggiunge una coppia di minuti al caso. (Se avete bisogno di, potete trarre i tempi fuori di multiplo dell'onda.)

Se il flusso è quattro-più, un'intera sezione dello sclera può imbiancare durante l'onda, non appena le più grandi vene. Voi? il ll vede spesso una rete delle vene molto piccole fra le più grandi vene, che hanno un'apparenza reticolare della rete. Se il flusso è buono, il liquido inoltre spingerà l'anima giù queste vene, facenti l'intera zona brevemente gira bianco. Naturalmente, se il vostro ambulatorio apre il percorso in una delle tre - sei vene di Ascher, che probabilmente si collegano direttamente al canale, potete vedere un grande impulso di BSS nella vena di Ascher.

Pensiamo che la a quattro-più l'onda sia un segno che il paziente sta andando fare bene? o migliori almeno che un paziente che doesn? la t ha un'onda. (Noi? re attualmente valutando questo.) Vedendo un impulso di liquido funzionare giù quei mezzi delle vene sono anatomicamente brevetto. Purtroppo, possiamo? la t dice con certezza che? re funzionale, perché mezzi che funzionali l'acquoso attraverserà là nelle circostanze fisiologiche normali. Espellere loro il liquido attraverso in O non è molto fisiologico, ma esso? s tutta che abbiamo. Possiamo? la t vede preoperatively o postoperatorio i collettori con tutta la regolarità, ma usando l'onda fluida venosa episcleral possiamo vederli almeno nella sala operatoria.

Guida dell'onda

Mentre l'ambulatorio del canale diventa più popolare, l'onda fluida venosa episcleral può aiutarla ad identificare i problemi potenziali ed a darci un senso di se l'ambulatorio è probabile riuscire. Fornisce lle certe informazioni sull'evidenza delle scanalature del collettore prima che completiamo l'ambulatorio.

In più, vedere l'onda (o non vederla) può anche aiutare le aspettative pazienti adatte stabilite del chirurgo. Potete dire al paziente che avete veduto molto flusso passare attraverso le sue scanalature del collettore e che? buon segno dello S.A.; o potreste dirli didn? la t vede molto flusso, in modo da indossate? la t sa indipendentemente da fatto che la parte d'abbassamento della procedura funzionerà.

Pensiamo l'un giorno noi? il ll ha un tomographer ottico di coerenza o certa altra tecnologia che permetteranno che noi prevediamo ed esaminiamo le scanalature del collettore. Quando abbiamo quello, noi? il ll può migliorare i nostri risultati con ambulatorio canale-basato. Noi? il ll può dire un paziente che le sue scanalature del collettore possono essere salvate. O, noi? il ll può dire che il paziente? i collettori distali di s sono atrofici e probabilmente non funzionali, così noi? il ll fa una certa altra procedura, forse progettato per aumentare il flusso nella via uveoscleral. Se quel doesn? lavoro di t, noi? il ll ancora può cadere indietro su trabeculectomy. Purtroppo, la tecnologia che li lascerà valutare il sistema del collettore è probabilmente di distanza cinque o 10 anni.

L'ambulatorio del canale di Microinvasive è nella relativa infanzia, confrontata particolarmente a trabeculectomy. Col passare del tempo noi? il ll risolve il migliore senso aumentare il flusso nel canale ed il migliore senso modulare la guarigione della ferita. Ha richiesto molto tempo migliorare trabeculectomy e richiederà molto tempo migliorare la chirurgia del canale. Ma pensiamo che le probabilità di noi che miglioriamo la chirurgia del canale siano oggi molto maggior a causa della nostra tecnologia? e perché l'ambulatorio della cataratta dell'piccolo-incisione funziona così bene insieme con questo tipo di procedura del canale. RASSEGNA

DRS. Fellman e Grover stanno assistendo ai chirurghi ed ai clinici ai soci di glaucoma del Texas a Dallas.

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