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Rischio di rigetto del cuore riduttore desensibilizzando gli anticorpi pazienti

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Il rischio di rigetto del cuore può essere ridotto desensibilizzando gli anticorpi pazienti, secondo la ricerca presentata ad infarti 2017 ed il quarto congresso del mondo su insufficienza cardiaca acuta. L'innovazione viene sul cinquantesimo anniversario di trapianto cardiaco.

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Prima di trapianto cardiaco il siero dei candidati del trapianto di cuore è provato a livelli di antigene anti-umano del leucocita (HLA) in grado di legare agli antigeni HLA erogatori ed al rifiuto di causa dell'organo. Ai tempi di trapianto, un crossmatch virtuale è condotto per determinare se gli anticorpi anti--HLA del paziente sono diretti contro l'antigene HLA specifico del donatore — se sì, sono chiamati «anticorpo anti--HLA specifico erogatore» (DSA).

«La maggior parte dei centri non eseguono il trapianto cardiaco in pazienti con un livello elevato di DSA poiché il rischio di rifiuto anticorpo-mediato è alto, specialmente rifiuto iper-acuto,» il Dott. Guillaume Coutance, un cardiologo dell'autore del sayslead all'ospedale di Pitié Salpêtrière a Parigi, Francia. «I pazienti poi devono aspettare un donatore con differenti antigeni HLA.»

Per ridurre la probabilità del rifiuto in questi pazienti all'alto rischio immunologico, nel 2009 l'ospedale di Pitié Salpêtrière ha cominciato un programma di desensibilizzazione. Lo studio corrente ha analizzato l'impatto del programma sulla sopravvivenza dopo che i trapianti cardiaci hanno eseguito durante 2009 - il 2015.

Il tipo di pazienti di desensibilizzazione riceve dipende al loro livello di DSA, che è misurato dall'intensità media della fluorescenza (MFI). Un MFI fra 500 e 1000 è considerato «DSA basso» e un MFI superiore a 1000 è considerato «alto DSA». Tutti i pazienti ricevono le globuline anti--thymocyte e la terapia immunosopressiva convenzionale (inibitori di calcineurin, mofetile di micofenolato e corticosteroidi).

Sopra questo, i pazienti con i bassi livelli di DSA ricevono le immunoglobuline endovenose. I pazienti con i livelli elevati di DSA sono curati con plasmaferesi prima e dopo trapianto, seguito dalle immunoglobuline endovenose dopo il ciclo completo di plasmaferesi.

Lo studio ha incluso 523 pazienti che avevano 50 anni in media e 77 per cento erano uomini. Quasi la metà (46 per cento) dei pazienti non ha avuta DSA, 17 per cento hanno avuti DSA basso e 37 per cento hanno avuti livelli elevati di DSA. I pazienti sono stati continuati per una media di 3,7 anni e la sopravvivenza è stata confrontata fra i tre gruppi.

Rispetto ai pazienti senza o al DSA basso, quelle ad alto DSA erano più spesso più giovani, femmina ed hanno avute un dispositivo di aiuto ventricolare. La lunghezza della sopravvivenza dopo che il trapianto era simile fra i tre gruppi, anche dopo adeguamento per l'età, sesso e dell'avere un dispositivo di aiuto ventricolare prima di trapianto. La sopravvivenza ad un anno ed alla conclusione di seguito era 79 per cento e 73 per cento per quelle senza DSA, 80 per cento e 72 per cento in pazienti con DSA basso e 84 per cento e 76 per cento in pazienti con i livelli elevati di DSA, rispettivamente (p=0.85).

i rifiuti Anticorpo-mediati erano più comuni in pazienti con i livelli elevati di DSA (27 per cento contro 6 per cento in pazienti senza DSA). Questi rifiuti si sono presentati presto (una mediana di 28 giorni dopo trapianto) in pazienti con i livelli elevati di DSA ma non hanno avuti impatto sulla sopravvivenza e potrebbero essere trattati. I pazienti con i livelli elevati di DSA hanno avuti complicazioni d'emorraggia dovuto plasmaferesi perioperatoria.

«Desensibilizzando gli anticorpi del paziente, quelli con la simile sopravvivenza di alta esperienza immunologica di rischio ai pazienti senza DSA,» Coutance dice. «Risultati pre- e postoperatori di plasmaferesi in un calo drammatico nei livelli di DSA, che riduce il rischio di rifiuti iper-acuti e di rifiuti anticorpo-mediati iniziali. Le immunoglobuline endovenose neutralizzeranno il DSA per le settimane.

«Malgrado questo regime, i rifiuti anticorpo-mediati erano frequenti ma non sono stati associati con i risultati difficili. Due fattori hanno potuto spiegare questi buoni risultati: diagnosi precoce del rifiuto con le biopsie sistematiche ripetitive e trattamento aggressivo dei rifiuti con plasmaferesi e delle immunoglobuline endovenose anche nei rifiuti infraclinici. Il rischio d'emorraggia aumentato è spiegato dalla perdita di fattori di coagulazione durante la plasmaferesi che è importante ma non sembra urtare la sopravvivenza. Questo programma di desensibilizzazione ha potuto accorciare i tempi di attesa e l'accesso di aumento a trapianto per i pazienti all'alto rischio immunologico. Tuttavia, probabilmente non aumenterà il numero dei trapianti poiché la scarsità erogatrice è il fattore limitante.»