Da acuto alle soluzioni specifiche di malattia croniche: Un continuum dei risultati d'ottimizzazione nel trattamento di tipo dissezione di B

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La prova di cercare il consenso su come indirizzare gli scenari differenti, cuoco Medical ha tenuto il suo secondo forum globale della dissezione, una riunione degli esperti che hanno discusso la maggior parte dei dispositivi dissezione-specifici circostanti prementi di argomenti, gli aspetti in questione nella decisione di se intervenire o non, il periodo di intervento e le tecniche per trombosi falsa del lume.

In sua introduzione, Verhoeven ha sollecitato l'importanza della fase sua-acuto nella classificazione di tipo le dissezioni di B ed ha evidenziato l'interesse della comunità vascolare in una carta pubblicata l'anno scorso dal suo gruppo nel giornale di ambulatorio cardiovascolare, che ha discusso gli algoritmi del trattamento per i pazienti (sottomarino) nella fase acuta. Come con il momento ideale per intervento, la giuria è ancora fuori per altri argomenti collegati per scrivere la dissezione a macchina di B. Verhoeven ha commentato: «Per tipo complicato le dissezioni di B, tutti acconsentiamo che la scelta è TEVAR più le aggiunte; tuttavia, ancora abbiamo domande: usiamo la tecnica dell'ISOLATORE A CAMPANA, o andiamo per STABILIZZIAMO la tecnica? Ma anche, quando? Che cosa sono le limitazioni? Quando dovrebbe TEVAR essere evitato?»

Negli ultimi anni un altro punto della discussione intensa è stato la gestione di tipo semplice le dissezioni di B. «Dovremmo immediatamente stent, con TEVAR hyperacute? O dovremmo aspettare alcune settimane e poi lo stent (2-12 settimane)? O dovremmo attaccare con migliore trattamento medico, come una serie di gente ancora crede che dovremmo? Il migliore trattamento medico da solo non è ideale ed ora sappiamo da IRAD circa le complicazioni recenti,» Verhoeven ha detto.

Inoltre, ha notato, INVECE la prova di XL «ci ha sorpresi che» con i risultati mostrare il migliore trattamento medico da solo rende i risultati peggiori che TEVAR nel tipo semplice le dissezioni di B. Ciò inoltre è stata indicata in ADSORBE la prova, ma con i più piccoli numeri. Così le grandi domande, secondo Verhoeven, sono: Dovremmo trattare il tipo semplice la dissezione di B? Come possiamo curare questi pazienti senza complicazioni serie per giustificare il trattamento ed evitare le complicazioni recenti? Che sottogruppi hanno bisogno del trattamento e che cosa è il periodo ottimale del trattamento?

Per quanto riguarda periodo del trattamento, Verhoeven si è riferito ad una carta dalla rappresentazione del gruppo di Matt Thompson «nella fase acuta che alcune complicazioni con TEVAR, ma nella fase sua-acuto non fate. I pazienti che non hanno bisogno del trattamento hyperacute dovrebbero forse aspettare. La falda della dissezione rimane flessibile nella fase sua-acuto gradisce nella fase acuta.»

Verhoeven ha passato con alcune delle domande brucianti nel trattamento delle dissezioni e degli aneurismi cronici della post-dissezione con innesti fenestrati/ramificati: «Dobbiamo aumentare l'innesto che oversizing? Dobbiamo ampliare la copertura dell'aorta? Dobbiamo camminare in direzione dei rami interni? Certamente dobbiamo disporre lo stent gettante un ponte più lungo innestiamo per avere migliore sigillamento in navi divise.»

Nella seguente presentazione, Bijan Modarai, Londra, Regno Unito, ha parlato di come minimizzare il rischio procedurale quando dirige il tipo le dissezioni di B. Ogni tipo paziente della dissezione di B è differente, disse, ed i medici «hanno decisioni stimolanti da fare circa la sincronizzazione dell'intervento, come intervenire e come intervenire sicuro». Uno della maggior parte dei modi efficaci di minimizzare i rischi connessi con intervento è di aspettare, «uscire della fase hyperacute, forse con la rappresentazione intensa per assicurarsi che l'intervento sia il giusto approccio per il paziente».

Quando la decisione da intervenire è presa, uno della maggior parte dei fattori importanti da considerare è le dimensioni prossimali della riparazione, Modarai ha notato ed ha aggiunto, «noi sa dalla letteratura che quasi la metà di tutte le riparazioni sarà nella zona 2; i pazienti della dissezione sono più giovani di quelli con la malattia aneurismatica e tendono ad avere morfologia meno favorevole dell'arco; ed i nostri dati suggeriscono che intorno 16% dei casi abbia un'estensione retrograda in Arch. secondo i dati di IRAD, gli ultimi non urtano i risultati avversi ma tutti questi fattori sono considerazioni importanti per prendere la decisione se intervenire o non e quanto sicuro che l'intervento è probabile essere, specialmente in casi “semplici”.»

L'anatomia sfavorevole dell'arco è associata a un aumentato rischio. Richiede una zona di sigillatura più lunga e l'angolazione massima e del tortuosità fa lo spiegamento che sfida. «Le caratteristiche dell'innesto e dell'affidabilità con cui lo spieghiamo sono di capitale importanza. Particolare attenzione dovrebbe essere pagata a selezionare una zona sana e lunga della guarnizione che può richiedere la separazione extraanatomical dei tronchi di sopra-aortici, anche nel paziente acuto. Potete ottenere il buon conformability, lo spiegamento preciso e un risultato molto migliore. Inoltre, andare più vicino alla zona 2 ha suoi propri rischio-sappiamo che c'è il più alto tasso di tipo un la dissezione retrograda,» ha detto.

Così che cosa noi ha imparato sui fattori di rischio connessi con la dissezione retrograda? Modarai ha commentato che «gli stent sono rigidi e questo causa un disadattamento di conformità». Oversizing inoltre è utilizzato nello scenario acuto ma l'eccessiva forza radiale ha suoi problemi. La giuria è ancora fuori sugli stent nudi. Ci sono alcuni dati per suggerire che se avete un'aorta ascendente ingrandetta che può mettere il paziente al rischio extra.

Dovrebbe questi pazienti hanno ecocardiografia di transesofageo come controllo di completamento? «Dovremmo avere una soglia bassa per fare le indagini come questo, specialmente in pazienti che sospettiamo siamo a rischio di una dissezione retrograda,» ha detto. In termini di oversizing, uno studio da Liu ed altri (terapia 2016 di J Endovasc) di tipo acuto e cronico le dissezioni di B ed impiegare oversizing di media di 10%, ha mostrato un tasso significativamente più alto di tipo retrogrado strappi di A in pazienti di cui gli innesti erano stati >5% surdimensionati. Con oversizing di meno di 5% là non erano casi di tipo retrogrado un la dissezione. «Forse non dovremmo fare alcun oversizing ma l'effetto di questa strategia sulla guarnizione prossimale è sconosciuto,» Modarai ha detto il forum.

Ha commentato «noi è ancora nell'infanzia di predizione del che cosa accade all'aorta quando stented. Presto ci muoveremo verso un sistema in cui usiamo gli algoritmi per predire i pazienti che avranno problemi e come l'innesto di stent urterà l'emodinamica all'interno dell'aorta. Attualmente graduiamo i nostri stent secondo la misura basati sulle 2D immagini assiali che non considerano il ciclo cardiaco e la struttura 3D. Questo tipo di tecnologia ci aiuterà nell'immediato futuro. Ulteriormente, quando il vostro programma destinato all'elaboratore vi dice quanto allo stent all'interno dell'aorta considererà i rischi connessi con dove concludete le dimensioni distali della vostra riparazione.»

Passando verso l'argomento di ischemia spinale, Modarai ha notato che il tasso di questa complicazione è basso nella dissezione ma «c'è un prezzo da pagare la copertura della più aorta e c'è specialmente rischio coprite più distale. Inoltre dobbiamo conoscere più circa la gestione della circolazione collaterale nello scenario acuto. Se coprite a sinistra il succlavio abbiamo alcuni indicatori se dobbiamo a revascularise oppure no. Ma realmente nello scenario acuto riguardiamo solitamente in seguito il succlavio e l'affare sinistri di conseguenze.»

A proposito del controllo dei segnali di ischemia del midollo spinale, «il nuovo bambino sul blocco» è spettroscopia nel vicino infrarosso, Modarai ha detto. Il sistema ha cuscinetti che sono disposti nella regione toracica e lombare e controllano la circolazione collaterale di paraspinal. Uno degli aspetti importanti è che gli anestetici non colpiscono le letture. «Eventualmente presto stiamo andando avere molti dispositivi che sono adattati per la dissezione e dobbiamo tenere una mente aperta per le aggiunte novelle,» lui abbiamo concluso.

In una discussione dopo la presentazione di Modarai, Stéphan Haulon, Lille, Francia, interrogata che cosa la progettazione ideale del dispositivo sarebbe per raggiungere una zona di sigillatura prossimale nell'arco, mantenere scorre a sinistra arteria succlavia e completamente escludere la dissezione. Lui avete aggiunto, «fin dove entrereste in arco, ordinariamente, per tipo acuto la dissezione di B? Probabilmente dovreste fare tutta la strada a sinistra l'arteria carotica comune con l'innesto. E nel mezzo della notte il paziente ha uno stato pericoloso e decidete di coprire l'arteria succlavia sinistra, facendo uso di breve innesto, poichè volete appena ristabilire per sfociare nel lume vero in modo dal paziente potrebbe sopravvivere a. Inoltre sempre completamente non occludete lo strappo prossimale dell'entrata perché realmente va dentro l'origine sinistra dell'arteria succlavia in modo da dovreste mettere un occluder in. Così se ci fosse un innesto con un pettine prossimale per il carotide comune sinistro ed il ramo retrogrado per l'arteria succlavia sinistra, usereste ordinariamente quello se lo aveste sullo scaffale?» Modarai ha detto che se ci fosse una soluzione disponibile immediatamente la avrebbe usata; tuttavia, lo ha aggiunto «leggermente sarebbe interessato circa la manipolazione extra in quel tipo di aorta fragile.»

Verhoeven poi, su un altro argomento, chiesto se abbastanza attenzione stesse paganda al posizionamento dello stent prossimale o innesto di stent in tal modo che è si trova perpendicolarmente alla parete ed a distribuire le forze radiali: «Abbiamo sentito il consiglio non a di grande misura e facciamo un po'più di meno, ma sia è proximally che distale estremamente importante assicurarsi che questo innesto molto più flessibile stia trovandosi molto perpendicolare alla parete e le forze si distribuiscono.»

Joseph Lombardi, Camden, U.S.A., ha messo a fuoco sulla tecnica dell'ISOLATORE A CAMPANA per tipo acuto la dissezione di B. La tecnica è stata utilizzata sia in STALLA I che la STALLA II studio-questi studi ha occupato una costruzione endovascolare toracica composita unica della riparazione di aneurisma (innesto prossimale di stent e dissezione nuda distale di stent-zenit del metallo, cuoco Medical) per il trattamento di tipo complicato le dissezioni di B.

STABILE ho avuto vasti criteri dell'inclusione, con una ripetizione più iniziale del dispositivo. Il modello corrente, con uno stent della dissezione della base di nitinol, era quello utilizzato in STALLA II. In questo dispositivo l'innesto di stent (TX2) ha avuto tutte le sbavature rimosse ed è fissato esclusivamente con forza radiale, oltre allo stent nudo del metallo di nitinol distale, che sostiene il lume vero ed è disposto attraverso le navi viscerali. È inoltre disponibile nelle forme affusolate. Il dispositivo è stato progettato specificamente per le dissezioni.

STABILE ho iscritto 86 pazienti; il punto finale primario era la mortalità dei 30 giorni ed ha avuto seguito con cinque anni. In termini di mortalità nei 30 giorni, per le dissezioni acute era 5,5% e per non acuto era 3,2% (tasso globale 4,7%). «in STALLA II abbiamo esaminato i pazienti con la rottura o il malperfusion, in modo da abbiamo restretto i criteri dell'inclusione al più serio delle varietà complicate di dissezione,» Lombardi ha detto.

Il tasso di sopravvivenza ai 30 giorni era simile per la STALLA II e la STALLA I e comparabile al gruppo di dati dello SVS. Ha spiegato che il tasso del colpo in STALLA II era simile a quello riferito nel gruppo di dati dello SVS ed in altre registrazioni. «Il colpo è il più grande cattivo attore che abbiamo nella regolazione acuta della dissezione ed ha molto da fare con manipolazione del catetere e del cavo di Arch. aortico. Abbiamo discusso revascularising l'arteria succlavia sinistra come mezzi per il colpo prevenzione-siamo degno nella regolazione acuta, in cui la maggior parte dei colpi siamo bihemispheric, anteriori e posteriori? Nella regolazione acuta abbiamo un'aorta molto fragile che è ricoperta di piastrine e materiale trombogenico che probabilmente la fonte di questi colpi,» lui ha notato.

In termini di paraplegia, il tasso in STALLA che ero 1,2%, Lombardi ha commentato, «ma la strategia con quello studio è che abbiamo dovuto soltanto coprire lo strappo dell'entrata, in modo da non abbiamo dovuto estendere giù con un endograft coperto. Abbiamo sostenuto il resto del lume vero con uno stent della dissezione. Sulla base di quello, abbiamo avuti incredibilmente un a tariffa ridotta di paraplegia. Poi esaminate la STALLA II, in cui abbiamo un tasso di paraplegia 5,5%. In questa prova abbiamo esteso più frequentemente giù l'aorta. I nostri ricercatori hanno voluto coprire più e più copertura dell'aorta toracica ha significato la trombosi più falsa del lume. Così i nostri tassi di paraplegia sono andato su.»

Lombardi ha detto i partecipanti che alcun'applicazione di TEVAR per tipo la dissezione di B non dovrebbe essere veduta come il trattamento completo «ma come strumento di gestione» ed ha aggiunto «quando fate un TEVAR per la dissezione, è la vostra fase iniziale di gestione. Se provate a vincere il gioco con quello una procedura che state andando avere molto più di complicazioni che potreste avere.»

Che cosa sono i benefici della tecnica dell'ISOLATORE A CAMPANA? «Abbiamo indicato che i tassi di paraplegia e della mortalità sono bassi e che la mortalità per tutte le cause accumulativa nella I STABILE a cinque anni è 16%. Quello era impressionante. Lo stent nudo ha utilità più tardi nel 30-40% dei pazienti che avvertono la crescita aortica dopo TEVAR. Avere quello stent della dissezione là vi dà le opzioni. Permette che ritorniate se c'è la crescita e reintervene nella nave lacerata senza l'uso di qualunque altri innesti aortici di stent, appena un piccolo stent coperto ai viscerals. Potreste interrompere che il rientro attraversa la nave viscerale ed infine induce la trombosi falsa del lume. Tutta che abbiate bisogno di è uno stent coperto ed alcune abilità interventistiche,» Lombardi ha detto ed ha aggiunto, «in generale, questa tecnica ottiene la gente disturbarsi per vivere e combattere un altro giorno. C'è ancora un rischio di progressione di malattia che richiede la sorveglianza ed il reintervento vicini. La gestione nuda di stent può essere vantaggiosa nel in anticipo ed a lungo termine con la comprensione che la gestione di tipo complicato le dissezioni di B è un impegno a lungo termine.»

Lombardi ha commentato: «I nostri ricercatori non hanno utilizzato gli stent della dissezione in tutti i casi. In quelli che erano per la dissezione o l'esclusiva focale all'aorta toracica, probabilmente non la avreste bisogno. Tuttavia, per le estese dissezioni userei lo stent della dissezione perché il ritocco iniziale è molto favorevole e mi avrebbe dato le opzioni in seguito se avuto bisogno di.»

Jean-Marc Alsac, Parigi, Francia, ha parlato circa SI STABILIZZA (il pallone Stent-assistito ha indotto la rottura Intimal e Relamination nella riparazione aortica della dissezione), una tecnica per cancellare il lume falso nel tipo le dissezioni di B. Si è riferito ad una carta da IRAD nel 2013 che mostra l'avvenimento della crescita aortica dopo TEVAR in due terzi dei pazienti a cinque anni ed ha detto che quello è stato visto inoltre INVECE nella prova di XL. «La chiusura degli strappi prossimali è efficiente ma non sempre sufficiente a lungo termine — ancora abbiamo avuti 27% dei pazienti nel gruppo di TEVAR con la progressione aneurismatica a cinque anni,» lui abbiamo notato.

L'aggiunta dello stent nudo (come nella tecnica dell'ISOLATORE A CAMPANA) è utile, particolarmente in pazienti acuti con il malperfusion dinamico, Alsac ha detto. In un articolo pubblicato nel 2014, il suo gruppo ha descritto un'esperienza con 15 pazienti consecutivi con il malperfusion dinamico acuto. Tutti sono stati trattati con l'ISOLATORE A CAMPANA con i buoni risultati e tutti recuperato bene. Ha commentato: «Nella fase acuta, ci ha fornito risultati molto buoni ma il problema è che a lungo termine abbiamo affrontato gli stessi risultati di ritocco incompleti. Gli strappi addominali di rientro ancora conducono alla crescita di thoracoabdominal».

Con STABILIZZI il concetto che l'idea è di indurre la rottura intimal ballooning il relaminate nudo di stent per l'intera aorta. Ha bisogno di una serie di espansioni del pallone di fornire il relamination dell'aorta. Il gruppo di Alsac ha tre anni di esperienza di questa tecnica. Di 121 procedura di TEVAR per tipo acuto pazienti della dissezione di B, 52 sono stati trattati con SI STABILIZZANO. In seguito medio di 13 mesi, non c'erano eventi avversi recenti (rottura aortica, migrazione di stent, erosione intimal della falda, redissection). Ha detto a partecipanti che STABILIZZI l'approccio è «una tecnica endovascolare fattibile che mostra la promessa raggiungere la riparazione completa dell'aorta divisa inducendo l'obliterazione falsa completa del lume. Il ripristino di flusso di uniluminal nell'aorta di thoracoabdominal ha il potenziale di migliorare i risultati a lungo termine. Le indagini future e multicentrate sono richieste di implementare più largamente questa strategia e di definire le migliori indicazioni e programmazione per così opzione terapeutica aggressiva.»

In conclusione, Alsac ha detto, i risultati a lungo termine di TEVAR sono deludenti. «I pazienti avvertono la crescita aneurismatica ed hanno bisogno della sorveglianza rigorosa e del trattamento medico restrittivo. Dovremmo avere una riparazione aortica più aggressiva nella fase acuta di pazienti selezionati? Nella nostra esperienza STABILIZZI la tecnica è sicuro e riproducibile. È efficiente da trattare le complicazioni acute e sembra impedire la progressione aneurismatica. Ha un tasso basso di reintervento e un ity mortale globale in diminuzione durante il seguito. Si è trasformato nella nostra prima linea tecnica per acuto complicato, sub-acuto, cronico e dissezioni aortiche di Marfan,» ha detto.

Un'altra tecnica per l'occlusione falsa del lume, l'approccio del candyplug, è stata descritta da Tilo Kölbel, Amburgo, Germania. Kölbel ha notato che nel tipo cronico la dissezione di B, l'aspersione falsa del lume impedisce il ritocco aortico e conduce alla morte recente in un terzo dei pazienti. La ragione per questa è probabilmente quella nel lume falso, l'aspersione e la pressione tengono identicamente dovuto la presenza di intercostali e di arterie bronchiali che provengono dal lume falso.

«Che cosa dovremmo fare oltre all'estensione la nostra copertura giù all'arteria celiaca è di occludere il lume falso con le tecniche di embolizzazione usando le spine, le bobine, la colla, la Candy-spina o la tecnica del knickerbocker. Ciò non limita ulteriori tecniche distali come EVAR fenestrato,» Kölbel ha detto.

I occluders iliaci sono uno degli strumenti disponibili ma «il loro diametro massimo è 24mm», lui ha aggiunto. Per questo motivo e perché il lume falso è spesso molto più grande di diametro, il gruppo di Kölbel, in collaborazione con il cuoco Medical, ha sviluppato una più grande spina (50mm) quella noi si combina con un occluder iliaco. «Se fate questo, anche se un aneurisma sta sviluppandosi dopo TEVAR, occludete il lume falso, l'entrata da sotto, l'aneurisma tende a andare più piccolo e la Candy-spina ed il vero innesto di stent del lume adattarsi l'un l'altro. A Amburgo, fra 2013 e 2016, 18 casi sono stati eseguiti. Non c'era complicazioni procedurali, nessun'ischemia del midollo spinale, nessun morti ai 30 giorni e nessun'espansione di aneurisma a sei mesi.

Stéphan Haulon poi ha parlato delle dissezioni croniche e dei pazienti con la riparazione priore per tipo una dissezione e un ingrandimento dell'arco e dell'aorta di discesa. Le sfide connesse con il trattamento di questo sottogruppo di pazienti comprendono una zona di sigillatura distale difficile, lavorante in un lume vero stretto, il fatto che le navi dell'obiettivo sono irrorate dal lume falso e dall'esperienza limitata.

Haulon ha detto che quando l'ingrandimento estende distale un'estensione distale fenestrata è solitamente la soluzione. Ha mostrato un esempio di un paziente di 50 anni che nel 2009 ha subito la sostituzione aortica salente per tipo acuto una dissezione, seguita dall'rifa la sternotomia nel 2013, compreso la riparazione dell'arco ed il tronco dell'elefante. Il paziente poi ha subito TEVAR dal tronco dell'elefante al tronco celiaco e poi una riparazione aperta Bi-iliaca di aorto con l'obiettivo per irrorare sia le arterie lombari iliache che distali interne (per ridurre il rischio di ischemia del midollo spinale) e la tappa finale era la disposizione di un endograft fenestrato fra il TEVAR e l'innesto aperto distale della riparazione. Il paziente ha avuto uno strappo al livello dell'arteria renale giusta, che è stata gettata un ponte su con uno stent. Ricerche di CT dopo la procedura di TEVAR e poi dopo che l'innesto fenestrato ha mostrato l'occlusione completa del lume falso e l'espansione del lume vero dopo la disposizione del dispositivo fenestrato.

Ha passato per mostrare un secondo caso in cui l'arteria renale giusta è provenuto dal lume falso, con gli strappi dell'entrata situato sopra e sotto l'arteria. Il paziente è stato curato con una prima fase messa in scena di procedura- ha consistito dell'arteria succlavia sinistra TEVAR ramificato e la seconda tappa ha consistito di EVAR fenestrato-ramificato.

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