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Cosa riserva il futuro ai beneficiari di Medicare

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I pazienti Medicare sono in prima linea in gran parte del cambiamento che sta spazzando il settore sanitario, compresi i cambiamenti verso la fornitura di cure virtuali, più assistenza a domicilio, e l'adozione di modelli di cura basati sul valore.

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Medicare Advantage (MA), che permette agli anziani di scegliere i benefici attraverso compagnie di assicurazione private, riflette il segmento Medicare in più rapida crescita a livello nazionale. MA ha 26 milioni di iscritti, che rappresentano il 42% della popolazione totale di Medicare.

Abbiamo discusso in precedenza di come le nuove valutazioni Stars in MA diano priorità all'esperienza del cliente, e di come i piani MA abbiano aumentato le loro opzioni di benefici supplementari. In questo episodio del podcast McKinsey on Healthcare, registrato il 21 luglio 2021, Monisha Machado-Pereira, un partner senior che guida il lavoro Medicare nella Practice Healthcare Systems & Services di McKinsey, discute il mutevole panorama Medicare con Alan Wheatley, presidente del segmento retail di Humana, un payer Medicare leader di mercato che serve più di 4,5 milioni di membri MA, e John Kao, CEO di Alignment Healthcare, un innovatore MA in rapida crescita che ha recentemente lanciato una IPO. Segue un estratto della loro conversazione.

Monisha Machado-Pereira: Descriva il suo percorso di carriera e come è arrivato al suo ruolo attuale.

Alan Wheatley: Sono entrato in Humana quasi 30 anni fa, il 3 settembre 1991. All'epoca, Humana era il più grande sistema ospedaliero della nazione. Poi, nel 1992, Humana ha scorporato le sue operazioni ospedaliere, e io sono rimasto con le restanti operazioni assicurative. Sono un tipo da finanza e contabilità per formazione, ma ho ricoperto molti ruoli in Humana. Ho gestito le vendite, l'attuariale, lo sviluppo dei prodotti, la finanza, le strategie basate sul valore e il gruppo di consulenza.

Nel 2004, mi sono trasferito nel gruppo Medicare, poco dopo l'approvazione del Medicare Modernization Act, nel dicembre 2003, e da allora ci sono rimasto. Quella legislazione ha cambiato il gioco non solo per i beneficiari di Medicare, fornendo loro per la prima volta i benefici dei farmaci attraverso la Parte D, ma anche per le aziende Medicare Advantage perché ha aumentato i finanziamenti per il programma.

Il nostro gruppo Medicare è cresciuto da 350.000 membri nel 2004 a oltre 4,5 milioni oggi. All'epoca, Medicare non contribuiva significativamente all'attività complessiva, quindi in un certo senso ho avuto l'opportunità di lavorare per una piccola azienda all'interno di una grande azienda, il che ci ha permesso di muoverci rapidamente e di crescere.

John Kao: Ho iniziato a servire gli anziani nel 1995 quando ho lavorato come vicepresidente di M&A per FHP International, un fornitore di cure gestite e uno dei primi contraenti di Medicare. Poi, nel 1996, PacifiCare Health Systems ha acquisito FHP per espandere le sue operazioni Medicare, che ha commercializzato agli anziani con il nome di Secure Horizons. È lì che ho incontrato [l'ex presidente e CEO di PacifiCare] Alan Hoops, che è diventato uno dei miei mentori.

Alla fine ho imparato a gestire le malattie croniche, a piegare la curva dei costi e a identificare il 20% della popolazione fragile e malata cronicamente che rappresenta l'80% della spesa. Queste esperienze, combinate con alcune esperienze personali con mia madre, mi hanno portato ad avviare Alignment Healthcare, con l'obiettivo di rendere Medicare Advantage ancora migliore, anche con una maggiore difesa dei consumatori.

Monisha Machado-Pereira: Come si differenziano le vostre aziende sul mercato?

"La nostra priorità numero uno è identificare il 10-20% della popolazione che ha più bisogno di cure, e poi fornirle virtualmente come un'estensione dei fornitori di cure primarie" - John Kao

John Kao: In Alignment, ci riferiamo spesso al ciclo virtuoso, con cui intendiamo la nostra capacità di sfruttare i dati per identificare i pazienti ad alto rischio e intervenire prima, se necessario, per fornire assistenza. La nostra priorità numero uno è identificare il 10-20% della popolazione che ha più bisogno di cure, e poi fornirle virtualmente come un'estensione dei fornitori di cure primarie [PCP]. Aumentiamo le pratiche dei PCP, liberando i medici per curare i pazienti che richiedono sostanzialmente più tempo - per esempio, un'ora piuttosto che 15 minuti per una visita in ufficio. Il nostro modello di erogazione delle cure si è evoluto dal modello basato sulla clinica, che enfatizza anche l'efficienza e la maggiore efficacia delle cure. La nostra enfasi sul ciclo virtuoso, che si riflette nel nostro modello di erogazione delle cure, è il nostro elemento di differenziazione, che ci permette di fornire i benefici più competitivi in modo affidabile e sostenibile.

Alan Wheatley: La nostra incessante attenzione alla qualità dei risultati sanitari è un elemento di differenziazione chiave: il 93% dei nostri soci è iscritto a piani che hanno ricevuto almeno quattro stelle sul Centers for Medicare & Medicaid Services [CMS] Five-Star Quality Rating System.[1] Per diversi anni di fila, Humana ha superato tutti gli altri piani sanitari nazionali valutati dal CMS.

Un secondo elemento di differenziazione è la nostra attenzione all'esperienza del cliente, che è fondamentale per fornire un'assistenza di alta qualità. Il modello di Humana dipende dalla costruzione di relazioni con i nostri clienti e dall'infondere la loro fiducia in noi.

Infine, il nostro passaggio da un modello di rimborso fee-for-service a un modello di assistenza basato sul valore è estremamente importante. L'assistenza basata sul valore riconosce l'impegno dei medici a fornire cure olistiche di alta qualità e li rimborsa per le cure complesse che forniscono. Questo modello di assistenza combina la medicina proattiva della popolazione con una struttura di pagamento allineata che rimborsa i medici per i risultati migliorati e una migliore esperienza per i loro pazienti. L'assistenza basata sul valore in Humana significa che i medici e gli altri operatori sanitari hanno accesso a strumenti, capacità e servizi sofisticati progettati per semplificare la gestione della salute della popolazione.

Monisha Machado-Pereira: Dove si inserisce l'assistenza sanitaria a domicilio nel continuum di cura?

Alan Wheatley: Negli ultimi 20 anni, molti servizi si sono spostati dagli ospedali per pazienti interni alle strutture ambulatoriali. Ora, un maggior numero di cure si sta spostando da strutture di grandi dimensioni a strutture indipendenti e poi a casa. Humana ha fatto un grande investimento nella sanità a domicilio questa primavera, quando abbiamo acquisito Kindred at Home per 5,7 miliardi di dollari. Fornire assistenza a domicilio ai clienti in modi che non avremmo pensato possibili sarà fondamentale per la nostra strategia di assistenza a lungo termine basata sul valore.

Monisha Machado-Pereira: Quando è stato intervistato [nel 2020], l'85% dei membri di Medicare ha detto che ha usato o considererà di usare la tecnologia digitale per l'impegno e la cura. L'uso della telemedicina è aumentato. Come influisce questo sul vostro modello di business?

John Kao: Prima del COVID-19, praticamente tutte le nostre interazioni a domicilio riguardavano membri che avevamo identificato come ad alto rischio. Poi la pandemia ci ha imposto di diventare virtuali al 100%, il che ci ha costretto a costruire nuove capacità per coinvolgere i consumatori via video e per telefono. Anche se la pandemia si sta ritirando, il 60-70% delle nostre interazioni sono ancora virtuali[2]. Questo cambiamento è destinato a diventare permanente, soprattutto perché molti membri caratterizzano le loro interazioni con i PCP come principalmente necessarie per le prescrizioni o il rinvio a uno specialista. Nei prossimi cinque anni, cercheremo di trovare il giusto equilibrio tra l'impegno virtuale e quello di persona dei consumatori, e poi rifletterlo nei nostri prodotti.

Alan Wheatley: Gli anziani hanno ampiamente accettato il digitale e lo usano in vari modi. Quando il mondo ha chiuso in gran parte, i fornitori hanno dovuto muoversi rapidamente per adattarsi, ma poi le visite audio, video e di telemedicina sono diventate la norma. Humana è passata dall'avere meno di 200.000 visite di telemedicina da parte dei nostri membri nel 2019 a circa 6,5 milioni nel 2020, e la tendenza continua ampiamente nel 2021. I fornitori ora hanno ampiamente adottato la telemedicina come un normale corso di lavoro e credono che migliori la connettività con i pazienti e offra un accesso più rapido alle cure.

"I pazienti possiedono le loro cartelle cliniche in modi che prima non avevano, quindi sfruttare questo fatto per migliorare la connettività è importante per noi" - Alan Wheatley

Molti dei nostri fornitori basati sul valore usano audio, video e telesalute per le cure di follow-up. Ci sarà sempre bisogno di cure faccia a faccia, ma possiamo eliminare le visite di controllo inutili che possono essere effettuate virtualmente in dieci minuti. La telemedicina ha anche un enorme potenziale nella salute comportamentale, che è una delle maggiori sfide che gli anziani devono affrontare a causa della mancanza di fornitori qualificati.

L'inoperatività dei dati sanitari - tra fornitori, pazienti, assicuratori e altre parti interessate - è un'altra dimensione critica del modello di cura digitale. I pazienti possiedono le loro cartelle cliniche in modi che non hanno mai avuto prima, quindi fare uso di questo fatto per migliorare la connettività è importante per noi.

Monisha Machado-Pereira: I membri del Medicare ora si affidano a tutti i tipi di dispositivi personali per monitorare la loro salute. Come fanno le aziende sanitarie a incorporare questi dispositivi e i dati sanitari personali in un'esperienza integrata?

John Kao: Il fatto che gli anziani siano più tecnologici che mai, combinato con le loro esperienze durante la pandemia, sta cambiando le loro aspettative di acquisto. In primo luogo, sono estremamente concentrati sul valore e sono diligenti quando acquistano un'assicurazione sanitaria. Si aspettano anche una cura molto più tempestiva DeepL e sono meno tolleranti dei lunghi tempi di attesa, per esempio, negli uffici specializzati.

Vedo che i mattoni fondamentali vengono posati proprio ora per un'ondata di virtualizzazione delle cure entro i prossimi cinque anni. Le organizzazioni devono raccogliere e gestire i dati, creare relazioni strette con i fornitori e i consumatori, e costruire le capacità di back-end per garantire bassi costi e alta qualità. Concentrarsi puramente sull'esperienza del cliente senza investire negli altri due aspetti non sarà sostenibile.

Non sono sicuro che tutto questo cambierà ciò che facciamo, in definitiva, cioè servire gli anziani. Se facciamo la cosa giusta, possono succedere cose buone. Investiremo nel processo di virtualizzazione con questo in mente.

Monisha Machado-Pereira: La maggior parte delle aziende dicono che stanno facendo la cosa giusta oggi, ma il nostro settore ha alcune delle peggiori esperienze dei clienti. Come possono i pagatori accelerare per migliorare?

John Kao: Quando abbiamo iniziato Alignment, abbiamo dato la priorità all'uso di un linguaggio che enfatizzava la fornitura di cure e la nostra cultura "member-first". Questo non è comune tra gli assicuratori sanitari, le cui radici sono nella sottoscrizione, che ha una prospettiva e una cultura molto diverse.

Non è un caso che Humana sia il numero uno nel servizio clienti perché è radicata nella fornitura di assistenza. Se si riesce a combinare questo con piani che creano valore incrementale per i consumatori considerandoli come esseri umani, questa è una formula vincente.

Monisha Machado-Pereira: I consumatori sperimentano ancora lunghi tempi di attesa, rispondono ripetutamente alle stesse domande, e così via. Cosa possono fare i fornitori per migliorare?

Alan Wheatley: Il sistema sanitario è molto frammentato. Questo crea molta frustrazione per i clienti perché è difficile da navigare, proprio nel momento in cui sono più preoccupati per la loro salute.

In Humana, lavoriamo per garantire che le informazioni fluiscano liberamente attraverso quel sistema frammentato, in modo che clienti e fornitori abbiano accesso a tutti i dati e possano guardare ai problemi in modo olistico. Abbiamo fatto investimenti in queste capacità. La nostra partnership con Epic Systems ha lo scopo di migliorare l'erogazione delle cure dando ai fornitori tutte le informazioni di cui hanno bisogno quando sono con il paziente nella stanza degli esami.

Per esempio, un membro può andare per un vaccino antinfluenzale, ma possiamo notificare al fornitore, attraverso il sistema EMR [electronic medial records], che l'individuo non ha avuto una colonscopia o uno screening del cancro. Il fornitore può quindi avere una conversazione su questi test preventivi e diagnostici con il membro proprio in quel momento. Questo è un esempio di prendere un sistema che non ha avuto i più alti punteggi di soddisfazione e lavorare attraverso quel sistema sfruttando i dati e la tecnologia per ridurre la frammentazione. Possiamo anche catturare i risultati di quella visita in sala esami istantaneamente per garantire che l'assicurato abbia le cure di follow-up adeguate.

Curare i pazienti non si limita ad affrontare le loro condizioni mediche. Per esempio, un paziente potrebbe aver bisogno di cure successive ma anche di assistenza per il trasporto. Un altro paziente potrebbe non essere in grado di permettersi i tre farmaci di cui ha bisogno. Offrire supporto, magari lavorando con il medico per prescrivere farmaci generici invece di quelli di marca, fa anche parte del fornire assistenza. Anche affrontare problemi come l'insicurezza alimentare rientra nel continuum delle cure.

John Kao: I sistemi ospedalieri parlano di impegnarsi in una cura basata sul valore. Alcuni hanno avuto successo con le organizzazioni di cura responsabili, ma, in generale, la maggior parte non l'ha fatto. Ad Alignment, abbiamo concluso che anche se abbiamo partner ospedalieri, siamo davvero partner dei medici. Sia che lavorino per un grande sistema ospedaliero o che abbiano il loro gruppo medico indipendente, i medici influenzano il cambiamento, e ottenere informazioni in tempo reale, piuttosto che 30 o 60 giorni dopo, è fondamentale.

Monisha Machado-Pereira: Mentre guarda al futuro, qual è un'innovazione che la entusiasma davvero?

Alan Wheatley: Sono entusiasta dell'opportunità di integrare la cura basata sul valore con il modello di consegna a domicilio in tutto il settore. La nostra organizzazione sanitaria a domicilio, Kindred at Home, è agnostica. In futuro, offriremo più accesso alle cure e in qualsiasi ambiente in cui il cliente si senta più a suo agio. C'è una grande opportunità per noi di spostare l'industria su un terreno più alto e migliorare i risultati di salute in generale.

John Kao: Sono entusiasta dell'emergere di quello che chiamo il settore dell'assistenza basata sul valore di Medicare Advantage. Con l'evoluzione del modello di assistenza a domicilio, vedremo un'integrazione verticale e virtuale tra il piano e il fornitore. C'è molta più fluidità dei dati. Credo che la parola d'ordine ora sia "liquidità dei dati" I pezzi componenti sono già sul posto, quindi le organizzazioni possono, di fatto, metterli insieme. Allora i game changer saranno operare su scala, piuttosto che come un giocatore regionale. La corsa è in corso per farlo. Se i grandi possono muoversi alla velocità dei piccoli, ma sfruttando la loro scala, allora saranno in vantaggio, ma non sono convinto che possano muoversi abbastanza velocemente per effettuare quel livello di cambiamento.