Monitoraggio dei pazienti in chemioterapia nella medicina generale

Aggiungi ai preferiti

Vedi traduzione automatica

#News

{{{sourceTextContent.title}}}

{{{sourceTextContent.subTitle}}}

{{{sourceTextContent.description}}}

Molti animali da compagnia sottoposti a chemioterapia sono trattati da un oncologo veterinario certificato. I veterinari di base spesso eseguono esami diagnostici nelle settimane "libere" di questi pazienti come parte del protocollo di trattamento. A questi veterinari può essere chiesto di dispensare antibiotici o farmaci di supporto per aiutare a mitigare gli effetti avversi del trattamento del cancro.

I veterinari di base possono anche monitorare i pazienti per verificare l'eventuale recidiva o progressione della malattia con esami fisici e di imaging di routine. Pertanto, il veterinario di base svolge un ruolo cruciale nella cura dei pazienti oncologici. Il piano di monitoraggio dei pazienti oncologici dipende dalla diagnosi, dal piano di trattamento e dalla vicinanza del cliente allo specialista in oncologia veterinaria. Questo articolo fornisce una panoramica del razionale per raccomandare la diagnostica e il monitoraggio intermedi per gli animali da compagnia sottoposti a chemioterapia.

. Il rischio di infezione è probabilmente maggiore quando la conta dei neutrofili scende al di sotto di 750/μL; tuttavia, qualsiasi paziente che mostri segni di malattia durante un periodo di nadir anticipato deve essere trattato per una potenziale sepsi, indipendentemente dalla conta dei neutrofili.

. La tossicosi gastrointestinale secondaria alla chemioterapia si manifesta in genere da 2 a 5 giorni dopo il trattamento e migliora entro 3-5 giorni dall'esordio. I farmaci di supporto gastrointestinale (antinausea, antidiarrea e stimolanti dell'appetito) possono contribuire ad alleviare i segni clinici durante questo periodo.

I pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia necessitano di frequenti esami diagnostici per garantire la continuità della risposta e la tolleranza al trattamento. L'assistenza di follow-up di routine consente di riconoscere tempestivamente la progressione o la recidiva della malattia quando i pazienti completano il protocollo di trattamento. La maggior parte dei pazienti canini e felini con malattie ematopoietiche in remissione clinica va incontro a una ricaduta. Allo stesso modo, i trattamenti locali o sistemici non curano la maggior parte dei pazienti con tumori solidi di alto grado. Anche se possono rimanere liberi dalla malattia per un certo periodo, la progressione è prevista. Pertanto, per gli animali da compagnia affetti da tumore è essenziale un'assistenza continua anche dopo il completamento dei protocolli chemioterapici.

I farmaci chemioterapici citotossici interferiscono con la crescita e la divisione cellulare.3 I tessuti sani e neoplastici contengono cellule proliferanti e a riposo, ed entrambe le popolazioni sono suscettibili di essere danneggiate dai farmaci chemioterapici. I tessuti con tassi di ricambio cellulare più elevati sono più vulnerabili alle lesioni. Ciò si manifesta più frequentemente con segni clinici legati alla soppressione del midollo osseo (mielosoppressione) e con segni avversi a livello gastrointestinale (GI).3

I protocolli di chemioterapia citotossica sono somministrati a intervalli regolari chiamati cicli. Gli effetti chemioterapici tossici sui tessuti sani sensibili limitano la dose e la frequenza del trattamento. Fattori quali il tipo e la quantità di farmaco possono determinare il tipo e il grado di effetti avversi. Ogni paziente reagisce alla chemioterapia in modo unico, e alcuni pazienti sperimentano effetti avversi più gravi di altri.

La mielosoppressione deriva dal danno indotto dalla chemioterapia alle cellule staminali ematopoietiche (FIG. 1). Pertanto, i pazienti sottoposti a chemioterapia necessitano di frequenti emocromo completi (CBC) come parte del monitoraggio. La gravità della soppressione varia da lieve a grave ed è solitamente temporanea, ma può essere permanente con alcuni farmaci.

I neutrofili hanno la durata di vita più breve in circolazione (<24 ore) e sono le prime linee cellulari a esaurirsi dopo la chemioterapia. Il nadir dei neutrofili (la conta più bassa) è previsto tra i 5 e i 10 giorni dopo la somministrazione del farmaco. Le piastrine hanno la seconda durata di vita più breve (da 5 a 7 giorni) e la conta può essere minima fino a 14 giorni dopo il trattamento. I globuli rossi hanno la durata di vita più lunga (120 giorni nei cani, 70 giorni nei gatti) e l'anemia risultante dalla chemioterapia tende a essere lieve, cronica e non rigenerativa.

Gli esami emocromocitometrici vengono eseguiti prima dei trattamenti chemioterapici per garantire un adeguato recupero da precedenti citopenie. La decisione di somministrare o sospendere il trattamento dipende dalla conta assoluta dei neutrofili (ANC) e dalla conta delle piastrine (FIG. 2). Gli oncologi veterinari utilizzano valori di cutoff diversi per raccomandare la somministrazione del trattamento chemioterapico rispetto al ritardo; gli autori utilizzano 1500/µL per i neutrofili e 50 × 103/µL per le piastrine. La somministrazione di chemioterapia in pazienti citopenici potrebbe ritardare il recupero del midollo osseo e aumentare il rischio di infezioni ed emorragie. Pertanto, se i risultati dell'emocromo di un paziente sono inferiori a un valore di cutoff, la chemioterapia viene ritardata e riavviata una volta che la conta ha raggiunto il valore minimo di cutoff.

Tutti i pazienti che si presentano per un nuovo esame di laboratorio dopo la chemioterapia devono essere sottoposti a una rapida valutazione (BOX 1). La temperatura corporea (l'ideale è quella rettale) deve essere misurata durante l'emocromo postchemioterapia per interpretare la potenziale necessità di una terapia aggiuntiva da parte del paziente in caso di neutropenia indotta dalla chemioterapia.

Se il paziente è programmato per un'ulteriore chemioterapia, vedere la FIGURA 2. Se il paziente riceve lomustina (CCNU [cicloesilcloroetilnitrosourea]), vedere la FIGURA 3. Questo assicura la salute generale del paziente e può aiutare a riconoscere gli effetti tossici della chemioterapia che richiedono un'attenzione medica urgente.

La neutropenia è la causa più comune di ritardi e riduzioni della dose di chemioterapia.3 Per determinare il nadir si usa l'ANC, non la percentuale di neutrofili o la conta totale dei leucociti. È prassi standard ricontrollare l'emocromo 7 giorni dopo la somministrazione della chemioterapia per individuare il nadir previsto, anche se il nadir effettivo può verificarsi prima o dopo. Per alcuni farmaci (ad esempio, il carboplatino) si prevede un nadir ritardato o prolungato; per questi farmaci si controlla l'emocromo anche 14 giorni dopo il trattamento. Il valore e la tempistica del nadir dei neutrofili dopo la prima dose di un farmaco chemioterapico solitamente predicono la risposta alle dosi successive dello stesso farmaco. Il nadir dei neutrofili ideale dopo il trattamento è di ~1000/µL, un valore che difficilmente mette il paziente a rischio di infezione, ma che indica l'attività sistemica del farmaco.4 I pazienti neutropenici asintomatici e afebrili vengono trattati ambulatorialmente. Il valore di riferimento degli autori per la prescrizione di antibiotici orali ad ampio spettro è un ANC ≤750/µL. Se l'ANC scende al di sotto del valore di cutoff, è possibile ricontrollare l'emocromo da 3 a 7 giorni dopo, il tempo necessario alle cellule staminali del midollo osseo per recuperare la linea di cellule neutrofile. Il trattamento può essere ripreso quando l'ANC torna al di sopra del valore minimo di cutoff.

I pazienti neutropenici sono a rischio di infezione, in particolare batterica, a causa della traslocazione della normale flora commensale dal tratto gastrointestinale o dalla cute.5 Per evitare infezioni nosocomiali, non è raccomandata l'ospedalizzazione di pazienti neutropenici asintomatici. I cani con neutropenia febbrile possono mostrare segni come letargia, disidratazione, anoressia, vomito e diarrea. Il trattamento dei pazienti neutropenici febbrili prevede l'immediata ospedalizzazione con terapia antibiotica per i batteri gram-positivi e gram-negativi. Gli autori utilizzano empiricamente ampicillina-sulbactam (30 mg/kg IV q8h) ed enrofloxacina (10 mg/kg IV q24h). La maggior parte dei pazienti risponde rapidamente alla terapia, sebbene si tratti di una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. I pazienti vengono dimessi quando la temperatura è normale da circa 24 ore.

La trombocitopenia indotta dalla chemioterapia è comune ma raramente rappresenta un problema clinico. La maggior parte dei pazienti trombocitopenici rimane in salute e può essere monitorata dai proprietari. Dovrebbero essere sottoposti a moderate limitazioni dell'attività fisica, essere autorizzati a fare brevi passeggiate al guinzaglio ed evitare di masticare giocattoli duri e ossa.

I pazienti con trombocitopenia grave (<50 × 103/µL) possono essere a rischio di emorragia spontanea. Questo può manifestarsi con ecchimosi cutanee/petecchie, epistassi, gengive sanguinanti, sangue nelle urine e nelle feci. In caso di emorragie gravi, i pazienti devono essere prontamente valutati. Nei pazienti con perdite ematiche acute si utilizzano emoderivati (ad es. globuli rossi confezionati, plasma ricco di piastrine) e protettori gastrointestinali (omeprazolo e sucralfato). L'emocromo può essere ricontrollato da 3 a 7 giorni dopo il nadir delle piastrine per documentare un miglioramento o un recupero della conta piastrinica.

Il comparto del tratto gastrointestinale a più rapida proliferazione è costituito dalle cellule che rivestono le cripte. Negli animali sani, le cellule epiteliali lungo i villi vengono sostituite dalle cellule delle cripte dal basso. Quando le cellule delle cripte sono danneggiate dalla chemioterapia, non sono disponibili cellule sostitutive. Ne consegue una tossicosi gastrointestinale ritardata che si manifesta con nausea, iporexia, vomito e diarrea da 2 a 5 giorni dopo il trattamento. Questi cambiamenti creano anche un ambiente favorevole alla crescita e alla traslocazione dei batteri, aumentando il rischio di batteriemia e sepsi nei pazienti neutropenici (FIG. 2).5

La tossicosi gastrointestinale è solitamente lieve e autolimitante, ma può essere da moderata a grave, in particolare con alcuni farmaci (ad esempio, la doxorubicina). La tossicosi gastrointestinale da moderata a grave può causare ritardi o riduzioni della dose per il trattamento successivo, diminuire la qualità di vita del paziente e forse diventare un onere finanziario per il cliente (ad esempio, il ricovero in ospedale). Ciò potrebbe portare all'interruzione del trattamento.

La guarigione completa è tipica entro 3-5 giorni con la guarigione della mucosa gastrointestinale e un'adeguata terapia di supporto (TABELLA 1). Il trattamento degli effetti tossici gastrointestinali è sintomatico e consiste in diete blande e farmaci antiemetici/antinausea come maropitant e ondansetron. Gli antidiarroici sono prescritti secondo necessità. Sono comunemente utilizzati la compressa orale Canalevia-CA1 (crofelemer compresse a rilascio ritardato; Jaguar Animal Health, canalevia.com), approvata dalla Food and Drug Administration, o antibiotici come il metronidazolo e la tilosina. La loperamide, molti prodotti naturali come l'alluminosilicato di calcio idrato (ad esempio, Rx Clay; Rx Vitamins, rxvitamins.com), i probiotici e gli alimenti ricchi di fibre possono essere utili. È importante monitorare il peso corporeo e l'apporto calorico nei pazienti che presentano segni gastrointestinali negativi dovuti alla chemioterapia. Sebbene il dibattito sui tubi di alimentazione nei pazienti oncologici sia molto acceso, essi possono essere appropriati come misura temporanea per sostenere i pazienti anoressici.

Alcuni farmaci chemioterapici causano una stimolazione diretta della zona di attivazione dei chemorecettori, provocando nausea e vomito acuti entro 24 ore dalla somministrazione. Questo effetto è comune con farmaci chemioterapici specifici come il cisplatino, la dacarbazina e la streptozotocina.3 La somministrazione di antiemetici prima e dopo questi farmaci riduce il rischio di nausea e vomito acuti.

La vincristina può causare ileo paralitico nei cani e nei gatti, a partire da circa 10 giorni dopo il trattamento. I segni includono distensione addominale, nausea, sbavamento, vomito e anoressia. Il trattamento è sintomatico. La metoclopramide può contribuire a migliorare i segni clinici. Gli autori sostituiscono la vinblastina con la vincristina nei cani e nei gatti colpiti.

La riduzione della dose (o, in alcuni casi, l'eliminazione o la sostituzione) dei farmaci è giustificata ogni volta che un paziente sviluppa segni clinici significativi a causa di un trattamento. Ciò include i pazienti che richiedono l'ospedalizzazione o un'ampia terapia di supporto a domicilio o le richieste di modifica da parte del proprietario. La riduzione della dose è giustificata anche per i pazienti con neutropenia numericamente significativa (<1000/µL) e/o trombocitopenia (<50× 103/µL), indipendentemente dai segni clinici. Gli autori di solito iniziano con una riduzione del 10% del dosaggio. La barra laterale ESEMPIO DI CASO descrive la riduzione della dose in base alla neutropenia.

A Bailey, una femmina di Labrador retriever sterilizzata di 7 anni, è stato diagnosticato un linfoma di alto grado ed è stata indirizzata a un oncologo medico. L'emocromo completo (CBC) e la chimica di base hanno rivelato una lieve anemia non rigenerativa (ematocrito [HCT] 34,6%; intervallo di riferimento, 40,2%-61,2%) e per il resto non ha dato risultati significativi. Non è stata eseguita alcuna diagnostica per immagini.

La Bailey è stata sottoposta a chemioterapia con vincristina iniettabile, ciclofosfamide orale, doxorubicina iniettabile e prednisone orale (protocollo CHOP; TABELLA A). Bailey ha ricevuto la prima dose di vincristina in ospedale ed è stato inviato a casa con ciclofosfamide e furosemide con l'indicazione di far eseguire al veterinario di base un esame emocromocitometrico una settimana dopo, prima della somministrazione di questi farmaci a casa.

Alla presentazione al veterinario di base il giorno 7, i parametri vitali di Bailey erano nei limiti della norma e i linfonodi erano ridotti di dimensioni. Un nuovo esame emocromocitometrico ha mostrato un'anemia statica non rigenerativa (HCT 34,2%), una lieve neutropenia con una conta assoluta dei neutrofili (ANC) di 2100/μL (intervallo di riferimento, 2840-9110/μL) e una conta piastrinica normale. I risultati dell'emocromo e dei parametri vitali sono stati trasmessi all'oncologo di Bailey via e-mail. Sulla base di un'adeguata conta dei neutrofili e delle piastrine, dell'assenza di segni avversi gastrointestinali o di altro tipo e di parametri vitali normali, i proprietari di Bailey sono stati istruiti a somministrare la chemioterapia come previsto.

Una settimana dopo, Bailey si è presentata dall'oncologo per ricevere la doxorubicina. All'esame, i parametri vitali erano nella norma e i linfonodi erano piccoli e lisci, in linea con la remissione clinica. L'emocromo ha mostrato un'anemia statica non rigenerativa (HCT 34,4%), neutropenia con un ANC di 600/μL e trombocitopenia con 86 × 103/μL (intervallo di riferimento, 290 × 103/μL-468 × 103/μL). L'ANC era inferiore alla soglia di 1500/μL, pertanto la chemioterapia è stata rinviata. L'ANC è sceso anche al di sotto della soglia di preoccupazione per l'infezione, quindi le è stata prescritta la marbofloxacina (3-5 mg/kg PO q24h per 7 giorni). Un nuovo controllo dell'emocromo, 5 giorni dopo, ha rivelato il completo recupero della conta dei neutrofili e delle piastrine, che è rientrata negli intervalli di riferimento, e le è stata somministrata la doxorubicina.

Sette giorni dopo la somministrazione di doxorubicina, i proprietari di Bailey sono stati invitati a ricontrollare l'emocromo presso lo studio del veterinario di base. Anche se Bailey non doveva essere sottoposto a trattamento, l'emocromo è stato eseguito per monitorare i valori dopo il trattamento con un nuovo farmaco. In quell'occasione, il proprietario ha riferito che Bailey era letargica e iporetica. All'esame, era disidratata dal 6% all'8% e la sua temperatura rettale era di 40,4 °C (104,8 °F). Le analisi del sangue hanno rivelato un ANC di 470/μL e una trombocitopenia di 110 × 103/μL. Dopo aver comunicato con l'équipe oncologica di Bailey, quest'ultimo è stato ricoverato per la fluidoterapia endovenosa. Sono stati inoltre somministrati farmaci antinausea e antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa.

Il giorno successivo, la temperatura, il comportamento e l'appetito di Bailey sono migliorati. L'emocromo è stato ricontrollato 48 ore dopo e ha rivelato un ANC di 1700/μL. Poiché Bailey era astemia e il suo appetito era normale, è stata dimessa e ha continuato la terapia antibiotica orale ad ampio spettro. L'emocromo è stato ricontrollato 5 giorni dopo e la conta cellulare di Bailey era nei limiti della norma. A Bailey è stata somministrata vincristina come previsto.

Questo caso dimostra l'importanza di ricontrollare l'emocromo prima di somministrare la chemioterapia. La doxorubicina di Bailey è stata ritardata a causa della neutropenia da ciclofosfamide. Nonostante la grave neutropenia conseguente alla ciclofosfamide, Bailey ha continuato a comportarsi bene a casa con antibiotici orali. Una volta recuperata la conta cellulare, è stata trattata con una dose standard di doxorubicina, ma con questo farmaco ha sperimentato effetti ematologici e gastrointestinali più gravi. Per evitare una tossicosi eccessiva e mantenere la qualità di vita, la dose successiva di ciclofosfamide e doxorubicina deve essere ridotta. L'emocromo deve essere ricontrollato una settimana dopo la riduzione della dose per garantire che la riduzione abbia eliminato il rischio di sviluppare successivamente episodi di neutropenia febbrile.

La CCNU è associata a lesioni epatiche nei cani. Il danno si verifica con dosi cumulative. L'aumento dell'alanina aminotransferasi (ALT) è un marcatore di danno epatico da tossicità del CCNU.6 Le attività enzimatiche epatiche di base, comprese l'ALT e la fosfatasi alcalina, vengono valutate prima e monitorate regolarmente durante il trattamento. La somministrazione del farmaco può essere ritardata o interrotta a seconda dell'entità dell'innalzamento delle ALT. Le linee guida per l'approccio ai pazienti che presentano un aumento dei valori degli enzimi epatici durante il trattamento con CCNU sono riportate nella FIGURA 2. All'inizio del trattamento si raccomandano epatoprotettori come la S-adenosilmetionina e i prodotti a base di silibina (ad es. Denamarin; Nutramax, denamarin.com) e l'acido α-lipoico (TABELLA 1).7

La doxorubicina è associata a una tossicosi renale cumulativa irreversibile nei gatti.8 Si raccomanda la misurazione dei parametri renali (creatinina e azoto ureico nel sangue) e del peso specifico delle urine prima di ogni trattamento con doxorubicina. La doxorubicina non è raccomandata nei gatti con malattia renale da moderata a grave e deve essere interrotta nei gatti con azotemia progressiva.

La doxorubicina può causare effetti cardiotossici cumulativi nei cani.9 Idealmente, i pazienti vengono sottoposti a una valutazione cardiaca pre-trattamento, che comprende elettrocardiografia (ECG) ed ecocardiografia. Qualsiasi aritmia o soffio notato di recente durante il trattamento con doxorubicina richiede un'ulteriore valutazione con ecocardiografia ed ECG. La doxorubicina viene generalmente interrotta nei pazienti che presentano effetti cardiotossici.

La cistite emorragica sterile (SHC) è definita come un'infiammazione diffusa della parete della vescica urinaria senza un'eziologia infettiva. È una complicanza degli agenti alchilanti ciclofosfamide e ifosfamide.3 I segni clinici si sviluppano entro pochi giorni dal trattamento, tra cui ematuria, disuria e pollachiuria. La somministrazione del farmaco causale viene interrotta. Il trattamento è volto a ridurre il disagio associato alla cistite con un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), se clinicamente sicuro per il paziente. La maggior parte dei casi si risolve con il tempo, ma la SHC può richiedere diverse settimane o mesi per scomparire. I segni sono raramente permanenti.

La chemioterapia metronomica consiste nella somministrazione cronica di basse dosi di chemioterapia orale (per esempio, ogni giorno o a giorni alterni). Il clorambucile o la ciclofosfamide sono comunemente somministrati in questo contesto in associazione a un FANS. A causa della dose più bassa e dei rischi ridotti di tossicosi, il monitoraggio è meno intensivo e meno frequente rispetto alla chemioterapia convenzionale. Gli autori monitorano l'emocromo mensilmente per i primi 3 mesi. Se il trattamento è ben tollerato, gli esami emocromocitometrici vengono distanziati a mesi alterni, insieme a profili biochimici sierici periodici.

Palladia (toceranib fosfato; Zoetis, zoetisus.com) è un farmaco chemioterapico orale utilizzato in ambito metronomico per vari tipi di cancro. Oltre alla mielosoppressione e ai disturbi gastrointestinali, Palladia è associato a epatopatia, ipertensione e proteinuria. Gli esami di laboratorio, tra cui l'emocromo, il profilo biochimico del siero, l'analisi delle urine (compreso il rapporto proteine urinarie:creatinina se vi è evidenza di proteinuria) e la pressione arteriosa, vengono monitorati mensilmente per 3-6 mesi. Se ben tollerati, i controlli possono essere distanziati fino a 2 mesi per tutta la durata del trattamento.

I pazienti affetti da tumori ematopoietici raramente guariscono con la sola chemioterapia e la maggior parte finisce per avere una recidiva dopo aver completato il protocollo chemioterapico. Durante la fase di monitoraggio, per i pazienti con malattie di alto grado (ad esempio, linfoma, leucemia acuta) si raccomandano esami fisici e di imaging mensili. Eventuali linfonodi periferici precedentemente ingrossati vengono palpati e misurati con un calibro. L'emocromo con revisione da parte del patologo è un ulteriore strumento di monitoraggio per tenere traccia della conta cellulare nei pazienti leucemici. I pazienti con malattie di basso grado (ad esempio, linfoma indolente, leucemia cronica) vengono monitorati ogni 2 o 3 mesi con esami fisici, emocromo e diagnostica per immagini (se indicato).

La chirurgia è il trattamento principale per la maggior parte dei tumori solidi non metastatici. I rischi di recidiva locale dipendono da fattori quali il tipo di tumore, il grado e i margini istopatologici. Esami fisici periodici (ad esempio, ogni 2-3 mesi per il primo anno dopo l'intervento chirurgico, successivamente ogni 6 mesi) consentono di riconoscere tempestivamente una recidiva locale. La diagnosi precoce e il trattamento aggiuntivo dei tumori localizzati aumentano le probabilità di successo del trattamento. I linfonodi ingrossati e/o compatti devono essere sottoposti a un prelievo di campioni mediante aspirazione con ago fine (con o senza biopsia) per cercare prove di metastasi. È necessario esaminare anche eventuali nuove masse cutanee/sottocutanee. Nei tumori con un rischio più elevato di metastasi a distanza, si può prendere in considerazione la diagnostica per immagini toracica e addominale ogni 2 o 3 mesi per cercare l'evidenza di metastasi o di progressione della malattia.

Un trattamento di successo degli animali domestici con la chemioterapia richiede la conoscenza degli effetti dei farmaci, comprese le conseguenze previste e la tempistica attesa di questi eventi. Gli oncologi veterinari raccomandano spesso test diagnostici nel periodo intermedio tra i trattamenti per scopi specifici, come il monitoraggio dei nadir ematologici previsti, il potenziale sviluppo di tossicosi a livello degli organi finali o la valutazione dello stato di remissione del paziente. Il veterinario di base del paziente svolge un ruolo fondamentale nel monitoraggio di routine durante e dopo il trattamento.