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Strategie di trattamento per l'occlusione dell'arteria coronaria (CTO)

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Strategie di trattamento per l'occlusione dell'arteria coronaria (CTO)

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Le presentazioni cliniche dei pazienti con CTO sono diverse. La maggior parte dei pazienti con CTO sottoposti a PCI presenta i tipici sintomi dell'angina, mentre l'11%-15% è asintomatico. il 42-68% dei pazienti con CTO confermata dall'angiografia coronarica ha una storia di infarto miocardico. I pazienti affetti da CTO possono essere ampiamente suddivisi in due categorie in base alla loro presentazione clinica: un gruppo presenta angina stabile, ischemia miocardica a riposo o insufficienza cardiaca ischemica; l'altro gruppo presenta angina di nuova insorgenza o sindrome coronarica acuta causata da occlusioni di altri vasi. In quest'ultimo gruppo, la scoperta della CTO è puramente accidentale.

La strategia di trattamento per il primo gruppo è più impegnativa, soprattutto quando i pazienti presentano una malattia multivasale. Per questi pazienti è generalmente preferito il CABG chirurgico per ottenere una rivascolarizzazione completa, mentre la PCI spesso non riesce a ottenere una rivascolarizzazione completa a causa della presenza di lesioni CTO. La PCI può essere considerata un'opzione di trattamento alternativa quando il paziente non ha una coronaropatia principale sinistra e il CABG è controindicato. Quando si esegue la PCI su pazienti con CTO (lesioni coronariche) e coronaropatia multivessuale (MCAD), si raccomanda un approccio a stadi per evitare procedure singole eccessivamente lunghe e dosi elevate di mezzi di contrasto. La decisione su quale vaso intervenire per primo, se CTO o non CTO, deve basarsi sulla valutazione dell'importanza del vaso. Se il vaso CTO è cruciale e contiene una grande quantità di miocardio vitale, si dovrebbe intervenire per primo. Un vaso CTO aperto con successo può anche fornire un apporto di sangue collaterale retrogrado ai vasi collaterali gravemente malati. Se il vaso CTO ha una scarsa circolazione collaterale o richiede un intervento per via retrograda, è necessario intervenire prima sulle lesioni stenotiche dei vasi collaterali.

Nei pazienti con sindrome coronarica acuta, la strategia di trattamento è relativamente semplice. In genere si interviene prima sul vaso colpevole e poi si interviene sulla CTO e sugli altri vasi malati in base alle circostanze specifiche. Inoltre, poiché i pazienti con sindrome coronarica acuta spesso richiedono l'uso di antagonisti dei recettori della glicoproteina IIb/IIIa e di inibitori diretti della trombina, la CTO-PCI simultanea non è appropriata. Inoltre, nel determinare la strategia di trattamento di un paziente, si devono considerare come fattori importanti le sue caratteristiche cliniche e di imaging, nonché la qualità di vita prevista. Se il paziente è relativamente giovane, la necessità di rivascolarizzazione è elevata; se il paziente è più anziano e ha una bassa aspettativa e qualità di vita, si può adottare una terapia farmacologica relativamente conservativa. La durata del tempo di occlusione influisce direttamente sul tasso di successo della CTO-PCI. Più lungo è il tempo di occlusione, minore è il tasso di successo della PCI.