Come localizzare le lesioni neurologiche mediante esame fisico?

Sistema Neuro Vascolare Ⅲ

Il cervello umano ha una struttura altamente complessa. Contiene miliardi di neuroni collegati insieme attraverso trilioni di connessioni. Ogni porzione del cervello ha un insieme distinto di funzioni. Il danno a una parte del cervello provoca manifestazioni cliniche caratteristiche. La conoscenza della neuroanatomia, delle funzioni delle diverse parti del cervello e delle manifestazioni cliniche derivanti dal danno a una parte del cervello sono di fondamentale importanza nella localizzazione di una lesione neurologica. Gli operatori sanitari sono spesso messi alla prova dalla complessità di questa conoscenza. Questa attività evidenzia il ruolo dell'esame obiettivo nella localizzazione di una lesione neurologica ed è finalizzata a fornire una panoramica concisa e facile da rivedere dell'argomento.

Obiettivi:

*Identificare le funzioni delle diverse parti del cervello.

*Descrivere la tecnica per eseguire un esame neurologico approfondito.

*Riassumere il significato clinico di un esame neurologico.

*Spiegare le strategie del team interprofessionale per migliorare il coordinamento dell'assistenza e la comunicazione tra gli operatori sanitari che affrontano condizioni neurologiche difficili.

Il sistema nervoso è diviso in sistema nervoso centrale (SNC) e sistema nervoso periferico. Il sistema nervoso centrale è composto dal cervello e dal midollo spinale. I nervi cranici e spinali costituiscono il sistema nervoso periferico.

Il cervello è costituito da due emisferi cerebrali, il tronco cerebrale e il cervelletto. La corteccia cerebrale è una struttura contorta con molteplici pieghe tortuose chiamate giri separati da solchi profondi chiamati solchi. Il solco centrale separa il lobo frontale dal lobo parietale e la fessura silviana segna il confine superiore del lobo temporale. Una linea arbitraria separa il lobo occipitale dai lobi parietale e temporale.

Il giro precentrale funge da corteccia motoria primaria ed è il centro di comando e controllo per i movimenti volontari. Le cellule piramidali nello strato V della corteccia cerebrale innervano i motoneuroni inferiori situati nei nuclei motori cranici e spinali attraverso i tratti corticobulbare e corticospinale, rispettivamente. Queste cellule piramidali sono chiamate motoneuroni superiori. La distribuzione di queste cellule piramidali segue uno schema topografico unico. I motoneuroni superiori che controllano i motoneuroni inferiori dell’arto inferiore si trovano sul lato mediale, mentre quelli che innervano i motoneuroni inferiori dell’arto superiore si trovano lateralmente. Un'area sulla superficie laterale del lobo frontale dominante, il lobo frontale sinistro nella maggior parte degli individui, è il centro di controllo motorio della parola. Si chiama area di Broca. Un'altra area all'incrocio dei lobi parietali e temporali analizza gli input sensoriali relativi al linguaggio ed è chiamata area di Wernicke. Il tronco encefalico è costituito dal mesencefalo, dal ponte e dal midollo. Alcuni nervi cranici lasciano il tronco cerebrale.

Le fibre discendenti del tratto corticospinale viaggiano dalla corteccia cerebrale alla corona radiata, al lembo posteriore della capsula interna, ai peduncoli cerebrali, al ponte e al midollo. Nella parte inferiore del midollo, la maggior parte di queste fibre attraversa la linea mediana, continua nel tratto corticospinale laterale e scende attraverso la sostanza bianca del midollo per innervare le cellule del corno anteriore. Questo incrocio delle fibre del tratto corticospinale è chiamato decussazione piramidale. Di conseguenza, le cellule piramidali della corteccia cerebrale destra innervano i nuclei motori spinali di sinistra e viceversa. I nuclei motori spinali che innervano i muscoli scheletrici degli arti superiori e inferiori ricevono innervazione dei motoneuroni superiori solo dal lato controlaterale. I motoneuroni inferiori dei nervi cranici, invece, sono innervati da fibre corticobulbari da entrambi i lati. Pertanto, nonostante il danno alle fibre corticobulbari da un lato, i nuclei motori cranici continueranno a ricevere l’apporto motorio superiore dall’altro lato. Il nucleo del nervo facciale, tuttavia, può essere considerato un ibrido. Come altri nuclei motori cranici, la metà superiore del nucleo facciale riceve innervazione bilaterale dei motoneuroni superiori. D'altra parte, la metà inferiore riceve innervazione solo dal lato controlaterale.

Il midollo allungato passa attraverso il forame magno e continua come midollo spinale. Il midollo spinale ha più segmenti. Ogni segmento regala una coppia di nervi spinali. Ci sono 8 segmenti cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 2 coccigei. Osservando la sezione trasversale, il midollo spinale ha una materia grigia centrale che contiene i corpi cellulari dei nuclei spinali e una sostanza bianca periferica che contiene assoni mielinizzati. Il corno anteriore della materia grigia contiene nuclei motori spinali; gli assoni di questi neuroni innervano i muscoli scheletrici e sono chiamati motoneuroni inferiori. Gli assoni di questi neuroni viaggiano attraverso la radice anteriore dei nervi spinali e formano i plessi brachiale e lombosacrale che innervano rispettivamente gli arti superiori e inferiori.

Le vie sensoriali sono costituite dal tratto spinotalamico laterale e dalla via lemniscale mediale della colonna dorsale. Le sensazioni di dolore e temperatura vengono trasportate attraverso il tratto spinotalamico laterale, mentre il tratto della colonna dorsale trasporta il tatto fine, la vibrazione e la propriocezione. I neuroni del primo ordine si trovano nel ganglio della radice dorsale dei nervi spinali. I neuroni di secondo ordine per i tratti spinotalamici e della colonna dorsale si trovano rispettivamente nel corno posteriore della materia grigia del midollo spinale e nei nuclei gracile e cuneato nel midollo. Gli esoni dei neuroni di secondo ordine attraversano la linea mediana e fanno sinapsi con i neuroni di terzo ordine nel talamo sul lato controlaterale.

L'esame del sistema motorio di un arto comprende il controllo della massa muscolare e della fascicolazione, del tono muscolare delle articolazioni, della potenza dei gruppi muscolari, dei riflessi tendinei profondi, del clono, della risposta plantare e della coordinazione. Nei casi di debolezza di tipo motoneurone inferiore, si verifica un precoce atrofia muscolare, fascicolazioni, ipotonia, iporeflessia e una normale risposta plantare. D'altra parte, la debolezza del motoneurone superiore è caratterizzata da massa muscolare normale, ipertonia, iperreflessia, clono e risposta estensore plantare (segno di Babinski positivo). Inoltre, la preservazione dei riflessi tendinei profondi distingue la miopatia dalla neuropatia.

La debolezza di tipo motoneurone inferiore può derivare da qualsiasi patologia delle cellule del corno anteriore, delle radici dei nervi spinali, del plesso o dei nervi periferici. Una paraplegia del motoneurone superiore può derivare da una mielopatia che coinvolge il midollo spinale toracico, mentre la mielopatia cervicale darebbe luogo a quadriplegia. Il livello dermatomerico più alto della perdita sensoriale associata può localizzare ulteriormente la lesione nel segmento spinale corrispondente. La mielopatia è ulteriormente classificata in mielopatia compressiva e non compressiva. Un esempio di mielopatia non compressiva è la mielite trasversa che può essere parziale o completa. La mielopatia compressiva può derivare da una compressione dall'esterno come una frattura vertebrale, metastasi vertebrali o un ascesso subdurale o un ematoma, o dall'interno con condizioni come siringomielia o ematomielia.

L’emiplegia può derivare da una lesione unilaterale del tronco cerebrale, della capsula interna o della corteccia cerebrale. Le lesioni del tronco cerebrale provocano emiplegia crociata. Ad esempio, una lesione pontina sinistra comporterà debolezza facciale sinistra del tipo dei motoneuroni inferiori ed emiplegia del lato destro. Allo stesso modo, una lesione nel mesencefalo sinistro risulterà in debolezza oculomotoria del lato sinistro con emiparesi destra e debolezza facciale destra del tipo dei motoneuroni superiori. Questa costellazione di segni è chiamata sindrome di Weber. Le lesioni al di sopra del livello del tronco cerebrale provocano un'emiplegia non crociata. Ad esempio, una lesione nella capsula interna sinistra comporterebbe emiplegia destra e debolezza facciale destra del tipo del motoneurone superiore. Una lesione corticale sinistra può anche provocare una disfunzione corticale oltre all'emiparesi destra e alla debolezza facciale del tipo dei motoneuroni superiori.