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Che cos'è il SOAP Notes? Come le note standardizzate migliorano l'assistenza sanitaria

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I problemi di presa di nota abbondano nello spazio sanitario. Scoprite come il formato delle note SOAP può essere utilizzato per organizzare il processo di registrazione e migliorare sia l'efficienza delle cure che i risultati dei pazienti.

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Secondo i tecnici del settore sanitario, il 25% degli interventi chirurgici e il 32% dei casi di malasanità infermieristica sono stati causati da una mancanza di comunicazione adeguata, il colpevole più comune di tale cattiva comunicazione è costituito dalla mancanza di appunti e documentazione. Purtroppo, per quanto automatizziamo il processo di presa di nota, l'uso di una terminologia diversa e di note poco chiare che sono destinate a verificarsi a causa di un semplice errore umano spesso causerà malintesi.

Fortunatamente, gli studi hanno dimostrato che i formati di note standardizzati, come le note SOAP, hanno mostrato effetti clamorosamente positivi sia nella cura del paziente che nei tassi di burnout dei medici. Quindi, cos'è esattamente il formato delle note SOAP e in che modo un approccio standardizzato alle note dei medici migliora la cura?

Che cos'è il SOAP Notes?

SOAP notes è un metodo per strutturare gli appunti dei medici per le cartelle cliniche dei pazienti. Il metodo consiste nell'organizzare le informazioni in 4

1.) Soggettivo

In questa sezione i medici possono registrare le loro impressioni sui pazienti e supportare tali impressioni con i fatti osservati. La sezione soggettiva può includere le interazioni tra il medico e il paziente, i sentimenti e le preoccupazioni del paziente e anche le prestazioni in caso di terapia fisica.

In questa sezione è importante che i medici sostengano tutte le loro impressioni con i fatti osservati, come i sintomi o le domande/commenti del paziente. L'ultima cosa di cui un medico ha bisogno quando cura un paziente è una lista di supposizioni dell'ultimo fornitore del paziente che dipinge le sue impressioni prima di iniziare a prestare le cure.

Altre cose da includere nella sezione soggettiva sono:

- Storia medica passata

- Sintomi

- Storia sociale e familiare

- Malattie attuali

2.) Obiettivo

La sezione degli obiettivi è dove i fornitori possono includere alcuni numeri e osservazioni più concrete. Qui si possono registrare i risultati misurabili, come i punteggi dei test e le percentuali degli obiettivi che il paziente e il fornitore vogliono tracciare. Poiché si tratta di una sezione più numerica della cartella clinica di un paziente, i medici vogliono evitare dichiarazioni e impressioni generali.

Le cose da includere nella sezione degli obiettivi sono:

- Temperatura

- Pressione sanguigna

- Frequenza cardiaca

- Altri fattori misurabili che il medico ritiene debbano essere monitorati in base alle condizioni e agli obiettivi del paziente

3.) Valutazione

La sezione di valutazione permette ai medici di essere un po' più esplicativi nel descrivere la loro valutazione professionale delle condizioni del paziente. Questa sezione è anche una sorta di riassunto dell'appuntamento individuale, il che significa che i medici sono incoraggiati a includere interpretazioni su come è andata la sessione e informazioni sui progressi generali del paziente.

Le cose da includere nella sezione di valutazione sono:

- Diagnosi

- Progressi del paziente

- Cambiamenti nei farmaci o nei trattamenti

4.) Piano

Come suggerisce il nome, qui è dove un medico può stabilire i piani di trattamento e i suggerimenti per il recupero. Questa sezione, tuttavia, dovrebbe essere rigorosamente conservata per le modifiche del piano di trattamento del paziente. Nel tentativo di eliminare la ridondanza, i fornitori non vogliono riscrivere l'intero piano di trattamento ogni volta che il paziente si reca in visita per un controllo o un appuntamento.

Questa sezione può includere cambiamenti nelle attività, negli obiettivi e nei farmaci.

Le cose da includere nella sezione del piano sono:

- Test di laboratorio

- Procedure

- Riferimenti

- Prescrizioni

- Qualsiasi altro tipo di test.

Perché utilizzare il formato SOAP Notes?

Uno dei motivi più pressanti per l'adozione di formati di note standardizzati come le note SOAP è la loro capacità di ridurre gli errori di comunicazione. Se due strutture scrivono entrambe le note nello stesso formato, non importa che un paziente sia curato da due fornitori. Entrambe le parti saranno in grado di visualizzare i loro registri e di sapere esattamente dove si trovano le informazioni che stanno cercando. In questo modo si riducono gli errori di comunicazione che possono portare ad una cattiva pratica e si aiuta anche a combattere il burnout dei medici. Questo perché note più leggibili danno ai medici più tempo per occuparsi effettivamente dei pazienti, tempo che altrimenti verrebbe speso a riversare attraverso blocchi di note per un utile boccone di informazioni.

Note sul sapone e interoperabilità

Mentre si sta cercando di risolvere il problema del burnout dei medici affrontando i sistemi EHR difettosi, non si può dire quanto tempo ci vorrà per questi sforzi di interoperabilità. Fino ad allora, gli operatori sanitari possono fare la loro parte organizzando i loro appunti e standardizzando il modo in cui loro e i loro partner registrano e condividono i dati preziosi dei pazienti. Per ulteriori informazioni sul tipo di tecnologia medica necessaria per raggiungere questo obiettivo, contattate oggi stesso un esperto del team di Cybernet.